事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A002A16A7B1580A3B
報告年:2016
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
手術当日、術中に右頸部から中心静脈カテーテルを留置、4cmで固定しX-Pで位置を確認した。翌日、看護師より刺入...
事例区分:事故
事例ID:A0915262F9F5968BD
報告年:2016
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
患者は、イージーウォーター ネブライザーシステム(酸素流量計+ネブライザーシステム)を使用しており、患者のSp...
事例区分:事故
事例ID:A0D5C10FCAA149ED7
報告年:2016
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
腹痛を主訴に受診。S状結腸穿孔にて手術施行。入院時より胸水貯留あった。 手術から10日後、前日より40℃台の発...
事例区分:事故
事例ID:A18EED5376072022E
報告年:2016
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
左下肢からは補液していた。その後、看護師が休憩にいく。病棟に戻り、他児の内服実施と点滴作成を行う。父より、点滴...
事例区分:事故
事例ID:A26B5BB4A7BA77AA7
報告年:2016
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
4日前よりビーフリードを輸液ポンプ使用し100mL/hにて施行中であった。前日、右手背に22Gにてルートキープ...
事例区分:事故
事例ID:A2765C42398F90B3C
報告年:2016
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
インフルエンザ肺炎で、呼吸悪化のためV-VECMO施行中の患者に対して、体位変換を行ったところ、頚部の送血管が...
事例区分:事故
事例ID:A2E75D3219298881B
報告年:2016
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
出生時、外表奇形、筋緊張低下あり、酸素30%でSpO2が95%のため当科搬送。頭部CTで第3脳室、両側側脳室三...
事例区分:事故
事例ID:A3695C41212D3C12C
報告年:2016
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
30分後の点滴終了時に左手の腫脹に気がついた。
事例区分:事故
事例ID:A45B6B43FA1CB8289
報告年:2016
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
ヘパリンロック実施時、シュアプラグがついていると思いルートをはずしたが、実際はシュアプラグの接続は無くルートが...
事例区分:事故
事例ID:A67C3053E876FD06C
報告年:2016
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
術後2日目、患者は問いかけに少しうなずくなどの状態となっていたが、患者の肺機能は改善せずPCPSは離脱できない...