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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A2B24DEE52B8EB055
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
がん性疼痛に対する「フェンタニル注」と、高血糖に対するインスリン製剤を2台のシリンジポンプで持続投与中であった...
事例区分:事故
事例ID:A38BEAC9D1A32642B
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者にゴナックス皮下注の20回目の注射を実施した。処置室を出たところ体調不良を訴え、処置室に戻り、診察ベッドに...
事例区分:事故
事例ID:A8D98E6284EB49BAA
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
松果体腫瘍にて化学療法中。脳室ポートが留置されていて、抗がん剤全身投与と髄腔内投与が行われていた。抗がん剤投与...
事例区分:事故
事例ID:AA4B0CB1BD35C426A
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
がん性疼痛に対して脊髄くも膜下カテーテルを挿入し,皮下ポートを通じてモルヒネ・局所麻酔薬の投与を開始した。翌日...
事例区分:事故
事例ID:AACC03966B4753E57
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
1.子宮体癌に対し、3年4ヶ月前に子宮全摘、両側付属器切除、骨盤・傍大動脈リンパ節郭清、大網切除術施行。その後...
事例区分:事故
事例ID:AC435A18AF8871578
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
濾胞性リンパ腫(再発)の患者に対して、右手橈側から静脈留置針にて血管を確保し、輸液ポンプにてR?CHOP療法を...
事例区分:事故
事例ID:ACA854227DAA8D37F
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
他院から転院の際に医師サマリーには「ゾシン禁忌」と書いてあり、主治医は禁忌情報を入力した。処方の際に薬剤禁忌警...
事例区分:事故
事例ID:ACAB6573C8E3E15E4
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
不穏状態を呈した患者に医師より「サイレースを静注するから持ってきて」と口頭指示にて指示があり、看護師が準備をし...
事例区分:事故
事例ID:AE2B7058A270B9C51
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
エフオーワイは当初、中心静脈カテーテルより注射を行っていたが、カテ感染が疑われたため、末梢点滴に切り替えたが、...
事例区分:事故
事例ID:AFF4C530BFD5C2686
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
手術前日、検査結果で抗利尿ホルモンが高値であり,腎性尿崩症が疑われた。炭酸リチウムが原因と考えられ,減量,中止...