事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A159C17E40E0AF2C1
報告年:2016
事例の概要:治療・処置
事例の内容
腹臥位にて開頭腫瘍摘出術、術直後MRIでは虚血所見無し。術後ICU入室。術直後〜翌日、早朝回診時は異常を認めな...
事例区分:事故
事例ID:A1C72AB0415C77A70
報告年:2016
事例の概要:その他
事例の内容
翌朝4時にICUベッド上で右下肢の麻痺に気づいた。左の知覚障害も伴っており、7時30分に主治医に確認。ただちに...
事例区分:事故
事例ID:A2765C42398F90B3C
報告年:2016
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
インフルエンザ肺炎で、呼吸悪化のためV-VECMO施行中の患者に対して、体位変換を行ったところ、頚部の送血管が...
事例区分:事故
事例ID:A344E38AB8FBF49A3
報告年:2016
事例の概要:治療・処置
事例の内容
末梢ルート留置から3日目、清拭許可あり、担当看護師2名が実施した。しかしその際も刺入部や両上肢の浮腫等を観察し...
事例区分:事故
事例ID:A357640EEA763514C
報告年:2016
事例の概要:治療・処置
事例の内容
患者は22時ごろ、転倒による両手関節骨折と顔面骨骨折により救急外来を受診し、翌日未明にICUに入室した。入室時...
事例区分:事故
事例ID:A3E0284AF3F2A3A27
報告年:2016
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
手術から2週間後に患者の右頭頂部に4cm大の褥瘡が形成されていた。褥瘡は皮下組織を超えていた。
事例区分:事故
事例ID:A4378D92722F9E1AF
報告年:2016
事例の概要:治療・処置
事例の内容
左下顎放射線性骨髄炎のため、左下顎骨離断+プレート/腹直筋皮弁再建術後施行した。 手術翌日に酸素投与はオフの指...
事例区分:事故
事例ID:A4EDD1E162161A40E
報告年:2016
事例の概要:治療・処置
事例の内容
人工肛門変更術3日後、清拭で左右体位変換中にSPO2の低下がみられた。酸素投与にてSPO2は改善した。その90...
事例区分:事故
事例ID:A63650210CAF24D00
報告年:2016
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
細菌性腸炎による下痢、脱水・肺血症性ショック状態により救急搬送された患者。元来心疾患あり、当院循環器内科にて加...
事例区分:事故
事例ID:A67C3053E876FD06C
報告年:2016
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
術後2日目、患者は問いかけに少しうなずくなどの状態となっていたが、患者の肺機能は改善せずPCPSは離脱できない...