事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A12D1A89A81E031B6
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
夜間は自分でBIPAP外そうとする動作が見られていた。しかし、徐々に体動も少なくなってきた。 瞳孔拡大傾向 。...
事例区分:事故
事例ID:A6383391C41373221
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
他院へ転院直後よりせん妄が強くなり、精神科治療目的で当院入院となった患者。NPPVを9時〜11時,14時〜16...
事例区分:事故
事例ID:A67453391C590774A
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
セントラルモニター中断による急変発見の遅れ
事例区分:事故
事例ID:A69F683741937E9B6
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
人工心肺を確立後,中枢温を32度に冷却してから心室細動発生装置により人為的心室細動として心内操作を行った。心臓...
事例区分:事故
事例ID:A705E54D64583071B
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
胸部正中切開にて手術操作を開始。右腋窩動脈送血、上大静脈(SVC)・下大静脈(IVC)脱血にて体外循環を確立。...
事例区分:事故
事例ID:A97A2A7C60294A585
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
自宅にてトイレへ行った後,CO2ナルコーシスとなり動けなくなったため、2日前に緊急搬送された患者。NIPPVは...
事例区分:事故
事例ID:A9FC9796D88ACB058
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
植込み術後9日目に突如、補助人工心臓のポンプ停止アラームが鳴り、モニター画面上、フローが0と表示され、患者は意...
事例区分:事故
事例ID:AD5D27A5CB215D8BB
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
患者はCCUのオープンベッドに入院。入院時より心拍・血圧・酸素飽和度モニター装着していた。救急外来で一度血圧9...
事例区分:事故
事例ID:AEB4443BEC9A5108F
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
入院から約1ヵ月後の6時5分、病室に看護師訪室し無事を確認した。この時送信機の電池残量等は確認しなかった。7時...