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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A2A35E02BFD76A00F
報告年:2016
事例の概要:その他
事例の内容
20時 体位変換介入後SpO2:80台後半続く。酸素3マスクへと上昇とする。ネブライザーかけながら適宜吸引介入...
事例区分:事故
事例ID:A2BCEE3E3ECBA3130
報告年:2016
事例の概要:治療・処置
事例の内容
5日ヶ月前、左肺癌の疑いで紹介受診。臨床病期T4で、この時点では手術の適応とならなかった。化学療法を4クール行...
事例区分:事故
事例ID:A3560BE81E3D1DCA3
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
左原発性肺癌切除術を行った患者。医師は紹介状および術前の患者への聞き取りから、ペニシリンとケフラールにてアナフ...
事例区分:事故
事例ID:A470B2061AB23FBEE
報告年:2016
事例の概要:治療・処置
事例の内容
食道アカラシアに対する胸腔鏡下筋層切開術施行中、突然の心停止を認めた。 右肺胸郭形成術後で肺の癒着が著明であり...
事例区分:事故
事例ID:A6DF5EBEE3B3395B0
報告年:2016
事例の概要:治療・処置
事例の内容
患者は、肺癌によるみぎ完全無気肺・ひだり気管支狭窄に対し、体外循環下で気管ステント留置術が予定されていた。ステ...
事例区分:事故
事例ID:A8A13D00C3CF9FEEB
報告年:2016
事例の概要:治療・処置
事例の内容
全身麻酔下にて喉頭鏡で展開しながら硬性気管支鏡を気管内へ挿入。モニターで観察しながらスパイラルチューブを除去。...
事例区分:事故
事例ID:AA2828276BAA24D18
報告年:2016
事例の概要:治療・処置
事例の内容
胸腔鏡下左肺上葉切除術にて手術を実施。 左上葉切除終了し、切除肺を胸腔外へ摘出している途中、術野からの大出血。...
事例区分:事故
事例ID:AB774967B0FA45E1B
報告年:2016
事例の概要:治療・処置
事例の内容
入院3日後、医師の回診時にレベル低下を発見。その後、心肺蘇生を開始したが死亡した。
事例区分:事故
事例ID:AD3F59E206DC1B9ED
報告年:2016
事例の概要:治療・処置
事例の内容
胸壁浸潤肺癌に対して術前化学放射線療法後,根治的手術(椎体胸壁合併右下葉切除,郭清)を行った。術後誤嚥性肺炎,...
事例区分:事故
事例ID:AD404A9BD6C4C599F
報告年:2016
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
深夜勤務者が、1時の巡視時に呼吸停止している患者を発見した。すぐに蘇生を開始し当直医にて挿管するが、喉頭に吐物...