事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A01CCAA9255EFFECF
報告年:2016
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
4時16分のおむつ交換時、左足第5趾の変色を見つけ患者に確認したところ、昨日ぶつけたと話される。主治医へ報告し...
事例区分:事故
事例ID:A023F752E8110B0C8
報告年:2016
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
患者は金曜日〜日曜日まで2泊3日自宅へ外泊していた。20時ごろ外泊帰院後、患者の夫より土曜日にベッドからずり落...
事例区分:事故
事例ID:A03106ED389EF2E94
報告年:2016
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
患者の部屋で大きな物音がしたため看護師が訪室したところ、洗面台付近の床に尻もちをついた状態でいる患者を発見した...
事例区分:事故
事例ID:A035B934E74598A91
報告年:2016
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
口腔・鼻腔の喀痰吸引施行後、座位姿勢にて栄養剤であるテルミールPGソフトを胃瘻より加圧バッグを用いて投与開始し...
事例区分:事故
事例ID:A036BCFA2474DED22
報告年:2016
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
呼吸が停止した状態で患者が発見された事例  患者は、がんの終末期であり、肝性昏睡によりえん下困難が認められてい...
事例区分:事故
事例ID:A077CB34B17C9CDF0
報告年:2016
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
褥瘡予防計画立案。計画に沿って経過観察していたが、2ヵ月後ににDesign-R3点で褥瘡発生。定期的な褥瘡評価...
事例区分:事故
事例ID:A08099AD6D1003BF4
報告年:2016
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
22時18分ゾルピデム酒石酸塩5mg内服。22時40分、トイレより物音ありすぐに駆けつけ、トイレ内で四つん這い...
事例区分:事故
事例ID:A0A616FC6DBB97959
報告年:2016
事例の概要:治療・処置
事例の内容
卵巣腫瘍に対し、単純子宮全摘+両側付属器切除+骨盤リンパ節郭清+大網切除(術中迅速:腺癌のため)を行った。 閉...
事例区分:事故
事例ID:A0A7DD01803FDA805
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
呼吸器加湿の注射水は、規定はチャンバに対し半分のラインまで満たすところ満タンとなっていたため、吸気側回路に水分...
事例区分:事故
事例ID:A0A9A5D590F571A3C
報告年:2016
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
1.患者は3回の転倒歴あり、移動時の見守りが必要であったが、ナースコールを押さずに行動することもあり、転倒リス...