事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A002A16A7B1580A3B
報告年:2016
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
手術当日、術中に右頸部から中心静脈カテーテルを留置、4cmで固定しX-Pで位置を確認した。翌日、看護師より刺入...
事例区分:事故
事例ID:A00BAB9762FD44B0D
報告年:2016
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
1.脊髄腫瘍のために20数年前から入院している。頸髄以下の完全運動麻痺となり人工呼吸器を装着している。また、横...
事例区分:事故
事例ID:A018D02B3AFF21CD7
報告年:2016
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
7時00分、深夜看護師が端座位で食事ができるように準備した。7時10分から7時35分、早出勤務の看護師が本患者...
事例区分:事故
事例ID:A019BD368F9407F54
報告年:2016
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
患者が転倒し急性右硬膜下血腫、外傷性くも膜下出血をきたした。患者は、汎血球減少をみとめ、血便と発熱により入院し...
事例区分:事故
事例ID:A01FC30EFE69DBCC8
報告年:2016
事例の概要:検査
事例の内容
17:00頃より外科で上部消化管内視鏡検査および上部消化管造影検査を施行。その際鎮静目的にドルミカムを使用し検...
事例区分:事故
事例ID:A02D7615706E8ABA7
報告年:2016
事例の概要:治療・処置
事例の内容
後期研修医の執刀によりTCRを施行。子宮頸管の拡張及び全ての手術は腹壁からエコーガイド下で行い、半分以上の子宮...
事例区分:事故
事例ID:A03540A1ACFBF407E
報告年:2016
事例の概要:検査
事例の内容
内視鏡的胆管ドレナージ実施。 十二指腸下行部までファイバーを挿入。見上げが困難なため挿管困難となる。膵管GW法...
事例区分:事故
事例ID:A03591796300827FE
報告年:2016
事例の概要:治療・処置
事例の内容
造設したCVポートに医師が初回穿刺しFEC療法の1クール目を施行。抗癌剤投与中は有害事象を認めず、12時45分...
事例区分:事故
事例ID:A03A56D82395191AA
報告年:2016
事例の概要:その他
事例の内容
術中採取した病理組織検体を紛失してしまい、病理検査が実施できなかった。
事例区分:事故
事例ID:A0432C1ACCDBEB0A4
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
医師はアモキサンカプセルの処方を企図し、誤ってアモキシシリンカプセルの処方を行った。 誤った内服処方が継続され...