事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A000D1B9B963D3DB9
報告年:2015
事例の概要:その他
事例の内容
カテーテルアブレーションの手技が全て終了したため、カテーテルやシース類を全て抜去して圧迫止血中に、血圧低下(<...
事例区分:事故
事例ID:A00CA39BBB6125387
報告年:2015
事例の概要:治療・処置
事例の内容
麻酔覚醒後、左片麻痺、呂律障害が発生。神経内科医師コール、緊急CT撮影では出血は認められず。その後脳血管造影施...
事例区分:事故
事例ID:A011D12F32A703915
報告年:2015
事例の概要:治療・処置
事例の内容
肝内の2病変のうち、肝表に近い1病変に対し人工胸水下にRFAを施行中、誘導針周辺に皮膚熱傷を形成した。
事例区分:事故
事例ID:A053600953A9E6195
報告年:2015
事例の概要:治療・処置
事例の内容
透析時の胸部症状を伴う狭心症症例に対しPCI施行。血管内超音波検査では、中程度以上の冠動脈石灰化を認めロータブ...
事例区分:事故
事例ID:A06A6B72AF114EB12
報告年:2015
事例の概要:治療・処置
事例の内容
医師2名(指導医と担当医)により、右鎖骨下静脈から透視下にカニュレーションを行った際に、進めすぎたと思われるシ...
事例区分:事故
事例ID:A07CECF88FF1DA0BD
報告年:2015
事例の概要:治療・処置
事例の内容
脾動脈瘤に対し血管内治療を施行(13:30搬入)。右鼠径穿刺で経動脈的にカテーテルを用いて脾動脈へアプローチし...
事例区分:事故
事例ID:A099F88B279D9FC21
報告年:2015
事例の概要:治療・処置
事例の内容
右室造影検査で肺動脈弁のサイズは5〜7mmと測定。段階的にバルーンカテーテルサイズアップしていく方針で,9:5...
事例区分:事故
事例ID:A0A28DD2AE5AEC36C
報告年:2015
事例の概要:治療・処置
事例の内容
1.10:50 カテーテル室に入室。 2. 左橈骨動脈にシース挿入、ヘパリン注静注。 3. 11:30冠動脈造...
事例区分:事故
事例ID:A0AA011E309A5D411
報告年:2015
事例の概要:治療・処置
事例の内容
左鎖骨下静脈閉塞に対する血管内治療の際、ガイドワイヤーが左腕頭静脈を損傷し、カテーテルが心のう内に至っていたこ...
事例区分:事故
事例ID:A0AAAD1EC192566A3
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
アンギオ室では血栓除去術後に医師の口頭指示で、「ウロキナーゼ12万単位+生理食塩液48mL 2mL/h」を2本...