事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
165件
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事例区分:
事故
事例ID:
A0271CD4F875EA545
報告年:
2015
事例の概要:
その他
事例の内容
右甲状腺癌術後ICU入室、麻酔の覚醒を確認後に挿管チューブの抜管を行なった。直後、発声はできていたが嗄声の状態...
事例区分:
事故
事例ID:
A04FCF2D11B385A65
報告年:
2015
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
術前、左鎖骨下動脈浸潤が疑われる左肺尖部肺癌に対して、胸骨正中切開+transmanubrial approa...
事例区分:
事故
事例ID:
A05F358771DE01121
報告年:
2015
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
頭蓋内内径動脈狭窄症に対して脳血管形成術を施行。22：40 予定通り終了し、シースを留置のまま、術後ＩＣＵにて...
事例区分:
事故
事例ID:
A079C8AC72E1BF5B5
報告年:
2015
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
術後4日目に脊髄ドレナージを抜去しようとして、固定テープ（テガダーム）を外すとドレナージチューブが切断されてい...
事例区分:
事故
事例ID:
A081D9FEEFD3D4E3F
報告年:
2015
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
気切ガーゼ交換中、突然TVが50台に低下し、SPO2も96%から80%台へ低下した。BVMにて用手換気するが押...
事例区分:
事故
事例ID:
A0843515084FC773F
報告年:
2015
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
気管内挿管されており、喉頭部に違和感自覚。挿管・人工呼吸器管理中に挿管チューブを自己抜管した。ただちにＢＶＭ換...
事例区分:
事故
事例ID:
A0B22038775CB3F82
報告年:
2015
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
浸潤性膀胱癌に対して膀胱全摘+回腸導管造設術を予定した。 尿管剥離中に出血を認め、止血操作を行いながら実施して...
事例区分:
事故
事例ID:
A0C3AA7921D36E32D
報告年:
2015
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
患者は，他院からの紹介で大動脈弁膜症に対する手術目的に本院に入院し，重症大動脈弁閉鎖不全症に対して大動脈弁置換...
事例区分:
事故
事例ID:
A0CEDE5D0FBF084E4
報告年:
2015
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
冠動脈ステント手術を施行後、翌朝まで穿刺部を圧迫止血した。圧迫解除時、穿刺部周囲に軽度の皮下血腫はあるが表在出...
事例区分:
事故
事例ID:
A0F149214E3C4DEB4
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
看護師Ａは血液製剤を循環薬剤ルートより投与したが、約１時間循環薬剤が投与されなかった。
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