事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
51件
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事例区分:
事故
事例ID:
A03B3307FAE126573
報告年:
2015
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
糖尿病網膜症の患者，網膜光凝固を施行。光凝固前にどちらの眼のどの部分かチャートを書いて網膜光凝固を行うべきであ...
事例区分:
事故
事例ID:
A0B711E1A601D1DAD
報告年:
2015
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
間質性肺炎のため外来通院中であったが労作時呼吸困難のため緊急入院となった患者。興奮状態が続き，ろれつ難や嚥下が...
事例区分:
事故
事例ID:
A0BB63C77F45376B4
報告年:
2015
事例の概要:
その他
事例の内容
１％キシロカインを用いて試験穿刺を施行した際に、注射器内にａｉｒが引けたため、肺を損傷した可能性が示唆された。
事例区分:
事故
事例ID:
A0DB0515E51904306
報告年:
2015
事例の概要:
検査
事例の内容
1年8ヶ月前に開腹下直腸低位前方切除術、回腸人工肛門造設術を施行。1ヶ月前の大腸内視鏡で大腸内に大量の残便が見...
事例区分:
事故
事例ID:
A1020FCD52C220401
報告年:
2015
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
急性リンパ 性白血病患者にＨＬＡ半合致末梢血管細胞移植を実施。その後、消化管性ＧＶＨＤによる下痢と39度を超え...
事例区分:
事故
事例ID:
A14CB032D692AAAFD
報告年:
2015
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
患児は肺動脈閉鎖症に対し、みぎB-Tシャント術を施行。3ヵ月後、CT検査時のセデーション後、SpO2:50〜6...
事例区分:
事故
事例ID:
A190BC70C50157C41
報告年:
2015
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
1．11時40分頃ペースメーカー本体交換のため指示の尿道カテーテル14Ｆｒを20ｃｍ程度挿入した。その際、抵抗...
事例区分:
事故
事例ID:
A1B4C2D2ADEC34AB0
報告年:
2015
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
胸膜癒着目的で挿入していたドレーンが閉塞したため、処置室でドレーンの入れ替えを行った。挿入後、患者から疼痛の訴...
事例区分:
事故
事例ID:
A1BD19B9B771C7954
報告年:
2015
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
ドルミカム、ケタラールを用いて鎮静を行ったところ、酸素飽和度が50%以下まで低下した。酸素投与、マスクバッグで...
事例区分:
事故
事例ID:
A1C0E18D9C41F3B24
報告年:
2015
事例の概要:
検査
事例の内容
生検当日、11時に感染予防にクラビット内服し、30分後に前立腺生検を施行した。血尿なく経過したが残尿が多く、導...
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