事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A65AD01AF4F4DB96D
報告年:2015
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
気管カニューレから発声できる段階に進めるため、気管カニューレ複管タイプに14時頃変更し、複管の内筒を抜いた状態...
事例区分:事故
事例ID:A079C8AC72E1BF5B5
報告年:2015
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
術後4日目に脊髄ドレナージを抜去しようとして、固定テープ(テガダーム)を外すとドレナージチューブが切断されてい...
事例区分:事故
事例ID:A388E4826F00E56D6
報告年:2015
事例の概要:治療・処置
事例の内容
麻酔科医師は、患者に麻酔を導入し、右内頚静脈からCVカテーテルを挿入するため、頭部低位とし肩枕をした。エコープ...
事例区分:事故
事例ID:AD52F41E8F64BBE64
報告年:2015
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
11時に患者からシャワー浴の希望があった。持続点滴中だったので 血管ルートを生食ロックした。シャワー浴は自立し...
事例区分:事故
事例ID:A0A474D3C4BB802D2
報告年:2015
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
3回/日3日間の予定でゾシン開始された。開始3日後日勤で左足背の点滴刺入部の発赤・腫脹あり、左上腕に点滴差し替...
事例区分:事故
事例ID:A07CDCD925D95C7D3
報告年:2015
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
12:00頃、抗生剤点滴あったため訪室した際は、受け答えは行えていた。12:30頃昼食より食事開始する。「食欲...
事例区分:事故
事例ID:A23794C13F7F74B01
報告年:2015
事例の概要:治療・処置
事例の内容
3ヶ月前、撮影のCTにて縦隔内異物を疑う所見を認め、さかのぼって2年前年の術前後のCT・X-Pを確認したところ...
事例区分:事故
事例ID:A910917FCFDC355DF
報告年:2015
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
大動脈弁狭窄症、僧帽弁狭窄症に対し、大動脈弁置換術・僧帽弁形成術を施行し、術後硬膜下血腫を合併しリハビリを行っ...
事例区分:事故
事例ID:A69BCCB60A621E183
報告年:2015
事例の概要:その他
事例の内容
完全大血管転位の小児。大血管転換術を施行。開胸し心臓を直視下に観察すると術前の超音波検査と異なり、左冠動脈が分...
事例区分:事故
事例ID:AF5EC5D7316F6D929
報告年:2015
事例の概要:その他
事例の内容
重症心不全のため緊急で大動脈弁置換術、僧帽弁置換術、三尖弁形成術が施行された。術後、心不全、呼吸不全、腎不全の...