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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:AD402BACEA4B040E5
報告年:2015
事例の概要:治療・処置
事例の内容
転移性肺腫瘍に対する開胸右肺上葉切除術を実施中に発生した。右上肺静脈切離,右肺動脈上幹を予定通り自動縫合器で切...
事例区分:事故
事例ID:A6971FF5DA69CABF4
報告年:2015
事例の概要:その他
事例の内容
術後覚醒遅延のた頭部CT施行。中脳梗塞の疑いにて頭部造影CT施行。MRIで両側後頭葉-中脳-小脳の梗塞を指摘さ...
事例区分:事故
事例ID:A5B565086BB7EBB7B
報告年:2015
事例の概要:その他
事例の内容
右大腿よりPCPSを挿入し手術室入室。再度開胸し人工心肺を装着した。心タンポナーデ、血気胸等の所見は認めなかっ...
事例区分:事故
事例ID:A4601F6BA29F178D3
報告年:2015
事例の概要:治療・処置
事例の内容
6年前、上記手術施行。閉胸前のガーゼカウントでガーゼが一枚合わなかった。 術野内・手術室内を人数を集めて捜索し...
事例区分:事故
事例ID:A4F4CC3956D0FFC8A
報告年:2015
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
事故当日、入浴のため、歩行器で、看護師付き添いの元、浴室に到着し、椅子に座ってもらった。替えの下着を忘れたため...
事例区分:事故
事例ID:AF9DC26D528C88695
報告年:2015
事例の概要:その他
事例の内容
5時50分頃当該患者よりナースコールがあり、訪室すると「今転んだ。腰が痛くて動けない。」と苦悶様表情で訴えた。...
事例区分:事故
事例ID:A4AFD08170C702051
報告年:2015
事例の概要:治療・処置
事例の内容
10時45分:体外循環開始、12時7分:人工心肺装置を操作していた臨床工学技士が、遠心ポンプがドライブモーター...
事例区分:事故
事例ID:A602AC0B8FB71CC53
報告年:2015
事例の概要:治療・処置
事例の内容
1.循環器内科病棟の重症個室で使用して透析予定だった。9:45、CEが左上肢シャントより透析開始。意識清明。 ...
事例区分:事故
事例ID:A2AE884628BCC8E73
報告年:2015
事例の概要:治療・処置
事例の内容
右開胸下 心室中隔欠損閉鎖術施行。大動脈遮断後20分くらいより、人工心肺のリザーバーレベル低下・SO2低下・C...
事例区分:事故
事例ID:AB56EE9DC0AF0FC3D
報告年:2015
事例の概要:その他
事例の内容
手術後ICU入室、手術翌日に抜管、3日後に一般病棟へ転床となった。転倒3日後の深夜に39度の発熱を認め、各種培...