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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
132件
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事例区分:
事故
事例ID:
A079C8AC72E1BF5B5
報告年:
2015
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
術後4日目に脊髄ドレナージを抜去しようとして、固定テープ（テガダーム）を外すとドレナージチューブが切断されてい...
事例区分:
事故
事例ID:
A388E4826F00E56D6
報告年:
2015
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
麻酔科医師は、患者に麻酔を導入し、右内頚静脈からＣＶカテーテルを挿入するため、頭部低位とし肩枕をした。エコープ...
事例区分:
事故
事例ID:
A5DACA72E8809A098
報告年:
2015
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
手術は問題なく終了し、自発呼吸を確認した後、抜管を行った。抜管後の患者の呼吸は安定しており、医師の指示にも応じ...
事例区分:
事故
事例ID:
AE746813C65CFA598
報告年:
2015
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
8:18胸部硬膜外麻酔開始。患者の体動が激しく、体位保持に難渋した。6cm挿入した硬膜外針やカテーテルより血液...
事例区分:
事故
事例ID:
A4AB8AACE41494C2E
報告年:
2015
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
前縦隔腫瘍摘出を施行。一部肺合併切除を行い一旦手術は終了したが，部分切除された肺からの気道内出血が軽度ながらあ...
事例区分:
事故
事例ID:
A576E35AFEBED5635
報告年:
2015
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
13:13人工肩関節手術のための全身麻酔導入後、静脈ラインの入れ替え、動脈ラインの挿入を行っているとき、気道内...
事例区分:
事故
事例ID:
AAAADB2C2B1FBEECE
報告年:
2015
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
気管挿管時に喉頭鏡で喉頭展開した際、上前歯を損傷し動揺をきたした。口腔外科医に依頼し固定を行ったが、術翌日の診...
事例区分:
事故
事例ID:
AFA94BC1418337438
報告年:
2015
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
手術終了後、手術ベッドから病棟ベッドへの移動の際、バルーン、CVライン、末梢ラインを確認し、スライダーにて患者...
事例区分:
事故
事例ID:
A47E8089BC198D0BB
報告年:
2015
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
差し歯のような形状の異物が縦隔に発見された。形状と場所から、差し歯と推察された。
事例区分:
事故
事例ID:
A42817A4622DF3A15
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
術後、バルーンジェクターをつなげるもクランプを開け忘れた。
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