事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
10件
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事例区分:
事故
事例ID:
A6C6222D4DDAE2A79
報告年:
2015
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
入院患者へ採血の際、スピッツへ血液を入れるとき、力を入れすぎて針の角度が曲がり、看護師の手に刺さってしまった。...
事例区分:
事故
事例ID:
AE8DBBB7A83906A90
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
看護助手が内視鏡スコープを収納する戸棚内の下面に血液のようなシミがあることを発見した。 戸棚内は洗浄・消毒済み...
事例区分:
事故
事例ID:
A6981B2759AEDC3A6
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ＲＩ撮影のためのＲＩ投薬時、前患者に使用したと考えられる内筒が１ｍＬ程度引き戻され空気の入ったＲＩシリンジを看...
事例区分:
事故
事例ID:
AF0C81D84362E0393
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ザイボックス終了後生理食塩液フラッシュを、間違えて他の患者の５％ブドウ糖液フラッシュを用いてフラッシュした。
事例区分:
事故
事例ID:
AAEE0F6863D90566A
報告年:
2015
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
開創前のガーゼカウント時、直接看護師と外回り看護師は総数が330枚で一致したと思い閉創を進めた。手術終了後の内...
事例区分:
事故
事例ID:
A74A27B4C47AEDE0C
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
医師が滅菌マイクロキャップを顕微鏡のフォーカス部に正しく接続できず，4個ある内の1個を不潔にした。看護師は申し...
事例区分:
事故
事例ID:
A55DE73EC60F415AD
報告年:
2015
事例の概要:
輸血
事例の内容
15時頃に入庫した濃厚血小板製剤を2分割して1バッグを当日に使用した。残ったもう1バッグを翌日17時50分に実...
事例区分:
事故
事例ID:
A449A21893BEA232F
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術部で使用している内視鏡洗浄装置（OER-3）の洗浄回数のカウントが０のままになっていると麻酔科Ｄｒより連絡...
事例区分:
事故
事例ID:
A6ABF92FFC462A1E4
報告年:
2015
事例の概要:
その他
事例の内容
当該手術において手術終了時にセファゾリン0.25ｇを生食20mLに溶解したもので洗浄を行っている。医師の指示の...
事例区分:
事故
事例ID:
A8F37203174739E2A
報告年:
2015
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
冠動脈バイパス手術中に、手術用ヘッドライトの固定ネジが、術野に落下した。
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