事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
10件

1/1
事例区分:事故
事例ID:A030DE2788D777BB3
報告年:2015
事例の概要:その他
事例の内容
患児は病棟ではけいれん発作や呼吸症状がないため、持続的なモニター装着はされていなかった。バイタルサインに変動は...
事例区分:事故
事例ID:A12607487A84BCE55
報告年:2015
事例の概要:その他
事例の内容
腹腔鏡補助下脾臓摘出術,胆嚢摘出術施行後,16時にSurgical ICU入室,経過観察。翌日0時過ぎより血圧...
事例区分:事故
事例ID:A2090B0F354902FDC
報告年:2015
事例の概要:その他
事例の内容
1.11:20、新人看護師は患者の更衣をするためルートの接続部を外そうとしたが外れなかった。寝衣の袖をとおすた...
事例区分:事故
事例ID:A3A337343539C547E
報告年:2015
事例の概要:その他
事例の内容
9:30  入室 9:36  麻酔開始 10:08 手術開始 10:10 外科医師電気メス操作中にドレープ用オ...
事例区分:事故
事例ID:A5004D498E5F3FD90
報告年:2015
事例の概要:その他
事例の内容
定期的に行われる人工呼吸器の回路交換のため、技士Aで病棟を訪問。技士Aが行う回路交換前チェックの際の呼吸器本体...
事例区分:事故
事例ID:A5E46DD5384F6E30F
報告年:2015
事例の概要:その他
事例の内容
1.総胆管結石疑い・胆嚢結石診断でERCP目的にて入院。 2.内視鏡施行。 3.内視鏡カメラを挿入し、総胆管結...
事例区分:事故
事例ID:A8F9770BD31B2869C
報告年:2015
事例の概要:その他
事例の内容
PI抜去しようとしたが、5cmほど抜いたところでひっかかって抜けない状態となった。3日にわたり再度抜去を試みた...
事例区分:事故
事例ID:ABE6DB95C63AA77C5
報告年:2015
事例の概要:その他
事例の内容
バイパス吻合中に開頭外の場所で11?0の針を紛失した。術野を顕微鏡下に確認し、覚醒前に頭部CTをcontrol...
事例区分:事故
事例ID:AE065F0C6F57194D9
報告年:2015
事例の概要:その他
事例の内容
【発生状況】 ブジー中に、痙攣を発症、モニターHR 220台でVT波形と判断(振り返るとSpO2モニターであり...
事例区分:事故
事例ID:AEF301031EA807908
報告年:2015
事例の概要:その他
事例の内容
手術では骨切りした骨片を吸収性スクリューで固定した。術中のイメージや術後X?Pでは明らかな異常は認めていなかっ...