事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
11件
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事例区分:
事故
事例ID:
A078D339F950FA11F
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
右大腿部にＭＥＰモニターのアースとして穿刺されていた針周囲の熱傷。胸腹部人工血管置換術の際に誘発電位のモニタリ...
事例区分:
事故
事例ID:
A0DC231F5EB66D89B
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
術後で気管挿管中の患者が、一般病棟に退室となった。集中治療室から一般病棟に移動するため、人工呼吸器を接続した状...
事例区分:
事故
事例ID:
A1D84C68C71107924
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
16時20分透視室にて中心静脈カテーテル挿入の処置が終了し病室に帰室した。検査に同行していた看護師Aは人工呼吸...
事例区分:
事故
事例ID:
A449A21893BEA232F
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術部で使用している内視鏡洗浄装置（OER-3）の洗浄回数のカウントが０のままになっていると麻酔科Ｄｒより連絡...
事例区分:
事故
事例ID:
A5158C147495D30C2
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
白血病にて抗がん剤治療のため入退院を繰り返していた終末期の患者。原病の悪化にてうっ血性心不全を併発しており、心...
事例区分:
事故
事例ID:
A5B601B8C54F75C57
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ECMO装着患者のECMOによる酸素化の悪化、送血側カニューレーションからの出血のため、ECMOの回路交換と送...
事例区分:
事故
事例ID:
AA7EDBC023FD7F5A3
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工呼吸器管理中、呼吸器に搭載されている酸素ボンベにパイピングを切り替え部屋移動した。その後、病室のパイピング...
事例区分:
事故
事例ID:
AB5B2DF6E60CFE095
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術後人工呼吸器管理のため、手術室から退室する際に搬送用呼吸器に接続したが、呼吸回路の誤った組み立てと患者の換...
事例区分:
事故
事例ID:
AB761E9F463E36EC5
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者は小児科外来で鎮静を施行され、MRI室より借りてきたMRI対応のストレッチャーでMRI室に搬送された。 そ...
事例区分:
事故
事例ID:
AD4A02BCE8D9A1079
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
術後10日目8：30頃、夜勤の看護師Aは、医師の指示でバルンカテーテルを抜去した。直後患者は「トイレに行きたい...
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