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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A05AA91CC6EEE5B92
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
用意した手術器械を別の手術へ貸し出し、本手術の執刀開始時間の遅延及び手術時間の延長を招いた。
事例区分:事故
事例ID:A0DC231F5EB66D89B
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
術後で気管挿管中の患者が、一般病棟に退室となった。集中治療室から一般病棟に移動するため、人工呼吸器を接続した状...
事例区分:事故
事例ID:A12CE96CE32EE1583
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
MRIが設置された手術室で、開頭術施行中。術中迅速病理提出のため、外回り医師2名が手術室内で待機していた。外回...
事例区分:事故
事例ID:A1D84C68C71107924
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
16時20分透視室にて中心静脈カテーテル挿入の処置が終了し病室に帰室した。検査に同行していた看護師Aは人工呼吸...
事例区分:事故
事例ID:A3AA9304EC57DCF88
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
筋萎縮性側索硬化症ALSのため、在宅よりNPPVにて呼吸管理中の患者。午前0時ごろアラームが鳴ったため当事者が...
事例区分:事故
事例ID:A449A21893BEA232F
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
手術部で使用している内視鏡洗浄装置(OER-3)の洗浄回数のカウントが0のままになっていると麻酔科Drより連絡...
事例区分:事故
事例ID:A5158C147495D30C2
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
白血病にて抗がん剤治療のため入退院を繰り返していた終末期の患者。原病の悪化にてうっ血性心不全を併発しており、心...
事例区分:事故
事例ID:A5B601B8C54F75C57
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
ECMO装着患者のECMOによる酸素化の悪化、送血側カニューレーションからの出血のため、ECMOの回路交換と送...
事例区分:事故
事例ID:A61C094D3442A02D0
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
食事中にムセがみられ、食事は継続的観察下で摂取していた。家族見守りで食事中、ナースコールあり。呼吸困難感に対し...
事例区分:事故
事例ID:A6E2037DECCF3022B
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
14:30バイタルサイン測定、意識レベルクリア、利尿剤の作用により10分おきにトイレ歩行を確認。心電図モニター...