事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
30件
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事例区分:
事故
事例ID:
A05AA91CC6EEE5B92
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
用意した手術器械を別の手術へ貸し出し、本手術の執刀開始時間の遅延及び手術時間の延長を招いた。
事例区分:
事故
事例ID:
A078D339F950FA11F
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
右大腿部にＭＥＰモニターのアースとして穿刺されていた針周囲の熱傷。胸腹部人工血管置換術の際に誘発電位のモニタリ...
事例区分:
事故
事例ID:
A1D84C68C71107924
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
16時20分透視室にて中心静脈カテーテル挿入の処置が終了し病室に帰室した。検査に同行していた看護師Aは人工呼吸...
事例区分:
事故
事例ID:
A3AA9304EC57DCF88
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
筋萎縮性側索硬化症ＡＬＳのため、在宅よりＮＰＰＶにて呼吸管理中の患者。午前０時ごろアラームが鳴ったため当事者が...
事例区分:
事故
事例ID:
A3DF91F0CCFB1F2B2
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
前立腺がんの患者に対し、ロボット支援下腹腔鏡下前立腺全摘術を施行後の使用後点検時に、ダ・ヴィンチのステレオエン...
事例区分:
事故
事例ID:
A449A21893BEA232F
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術部で使用している内視鏡洗浄装置（OER-3）の洗浄回数のカウントが０のままになっていると麻酔科Ｄｒより連絡...
事例区分:
事故
事例ID:
A45606CD51E46BAF5
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ポートとコネクタを認めたが接続されているはずのカテーテルを確認できなかった。 透視室に移動し、透視下に確認した...
事例区分:
事故
事例ID:
A54A98F582B0CA320
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
総肺静脈還流異常修復術，BTシャント，左肺動脈形成術を施行した患児。翌日4:19低酸素血症，低血圧が進行し，心...
事例区分:
事故
事例ID:
A576387D6B664B77E
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
放射線透視装置を使用した胸部大動脈瘤ステント治療を予定し、患者はすでに全身麻酔下にある段階で、装置が起動しない...
事例区分:
事故
事例ID:
A5B601B8C54F75C57
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ECMO装着患者のECMOによる酸素化の悪化、送血側カニューレーションからの出血のため、ECMOの回路交換と送...
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