事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
12件
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事例区分:
事故
事例ID:
A0DC231F5EB66D89B
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
術後で気管挿管中の患者が、一般病棟に退室となった。集中治療室から一般病棟に移動するため、人工呼吸器を接続した状...
事例区分:
事故
事例ID:
A284300C3E93DC27F
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
１．脳外科手術（ＶＰシャント術）中、右頚部に皮下トンネルを作っている際にパッサーという皮下トンネルを作るための...
事例区分:
事故
事例ID:
A3AA9304EC57DCF88
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
筋萎縮性側索硬化症ＡＬＳのため、在宅よりＮＰＰＶにて呼吸管理中の患者。午前０時ごろアラームが鳴ったため当事者が...
事例区分:
事故
事例ID:
A5B601B8C54F75C57
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ECMO装着患者のECMOによる酸素化の悪化、送血側カニューレーションからの出血のため、ECMOの回路交換と送...
事例区分:
事故
事例ID:
A8334CE32356945F6
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
間質性肺炎急性増悪により、緊急入院。酸素はネーザルハイフロー（以下NHF）とリザーバーマスク（以下RM）を使用...
事例区分:
事故
事例ID:
AB1800CF47FC38857
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
23:35ネーザルハイフロー装着前にネーザルハイフローの蒸留水が基準線まで溜まっていなかったため蒸留水が溜まる...
事例区分:
事故
事例ID:
AC03F6E9A6B75F202
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
鼠径ヘルニア手術後陰嚢穿刺して水腫内容を抜く際に陰嚢内の血管の走行を確認する為，腹腔鏡で使用する光源コードのみ...
事例区分:
事故
事例ID:
AC59D222AA953F56C
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
子宮頸癌の患者（168cm、78kg BMI28）で広汎性子宮全摘術を実施。手術時間8時間48分 手術開始前に...
事例区分:
事故
事例ID:
AE8DBBB7A83906A90
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
看護助手が内視鏡スコープを収納する戸棚内の下面に血液のようなシミがあることを発見した。 戸棚内は洗浄・消毒済み...
事例区分:
事故
事例ID:
AEA55C01A66904BB5
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
1.麻酔導入後、経食道心エコープローブ及び胃管を挿入。 2.人工心肺開始時位から、MTから出血が見られていた...
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