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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
16件
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事例区分:
事故
事例ID:
A05AA91CC6EEE5B92
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
用意した手術器械を別の手術へ貸し出し、本手術の執刀開始時間の遅延及び手術時間の延長を招いた。
事例区分:
事故
事例ID:
A12CE96CE32EE1583
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＭＲＩが設置された手術室で、開頭術施行中。術中迅速病理提出のため、外回り医師２名が手術室内で待機していた。外回...
事例区分:
事故
事例ID:
A284300C3E93DC27F
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
１．脳外科手術（ＶＰシャント術）中、右頚部に皮下トンネルを作っている際にパッサーという皮下トンネルを作るための...
事例区分:
事故
事例ID:
A3AA9304EC57DCF88
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
筋萎縮性側索硬化症ＡＬＳのため、在宅よりＮＰＰＶにて呼吸管理中の患者。午前０時ごろアラームが鳴ったため当事者が...
事例区分:
事故
事例ID:
A5158C147495D30C2
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
白血病にて抗がん剤治療のため入退院を繰り返していた終末期の患者。原病の悪化にてうっ血性心不全を併発しており、心...
事例区分:
事故
事例ID:
A61C094D3442A02D0
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
食事中にムセがみられ、食事は継続的観察下で摂取していた。家族見守りで食事中、ナースコールあり。呼吸困難感に対し...
事例区分:
事故
事例ID:
A7B0D3AEA422A11D1
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
5:50頃、看護師Aは当該患者の吸引（気管・口腔）、人工呼吸器点検、体位変換（人工呼吸器側）を行った。その後再...
事例区分:
事故
事例ID:
A85E91CB166E747BB
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
昨夜21時に異常音を聴取すると連絡有り。見に行くと日中時と音の大きさは変わらず、大きくなるようであれば連絡くだ...
事例区分:
事故
事例ID:
A9073F5C3EF578BF0
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
心原性脳梗塞で緊急入院をした。二日後に医師の指示で血栓予防目的でＳＳサイズの弾性ストッキングを装着した。この時...
事例区分:
事故
事例ID:
A966E2F2BE1CE03DE
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
退院に向けて、デモ機と模擬腕使用によるインスリン注射トレーニングを１日１回実施中であった（デモ機はベッドサイド...
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