事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
20件
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事例区分:
事故
事例ID:
A1E1A2801DAE7E18B
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
同種移植を実施、白血球増加傾向であり生着と考えられていた。10日後の夕方より軽度酸素低下を認め21時頃から血圧...
事例区分:
事故
事例ID:
A271FF6AC48189CEF
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ECMO留置中に徐々に流量の低下を認め、人工肺の問題と考えたためにECMO交換を施行。交換時、回路をクランプし...
事例区分:
事故
事例ID:
A449A21893BEA232F
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術部で使用している内視鏡洗浄装置（OER-3）の洗浄回数のカウントが０のままになっていると麻酔科Ｄｒより連絡...
事例区分:
事故
事例ID:
A5158C147495D30C2
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
白血病にて抗がん剤治療のため入退院を繰り返していた終末期の患者。原病の悪化にてうっ血性心不全を併発しており、心...
事例区分:
事故
事例ID:
A5B601B8C54F75C57
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ECMO装着患者のECMOによる酸素化の悪化、送血側カニューレーションからの出血のため、ECMOの回路交換と送...
事例区分:
事故
事例ID:
A6755259CBFC9CEB2
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
エキシマレーザー1.4mmから1.7mmにサイズアップしたところで、オートインジェクターのソリューションフラッ...
事例区分:
事故
事例ID:
A6E2037DECCF3022B
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
14:30バイタルサイン測定、意識レベルクリア、利尿剤の作用により10分おきにトイレ歩行を確認。心電図モニター...
事例区分:
事故
事例ID:
A7B0D3AEA422A11D1
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
5:50頃、看護師Aは当該患者の吸引（気管・口腔）、人工呼吸器点検、体位変換（人工呼吸器側）を行った。その後再...
事例区分:
事故
事例ID:
A8334CE32356945F6
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
間質性肺炎急性増悪により、緊急入院。酸素はネーザルハイフロー（以下NHF）とリザーバーマスク（以下RM）を使用...
事例区分:
事故
事例ID:
A87E5742F7C883700
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
尿道カテーテルの膀胱温度センサー・リードワイヤ（先端が金属）が背部に巻き込まれた状態で、気付かずにMRI撮影が...
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