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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A068DEFA74BFE2F43
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
透析開始1h後に透析濃度異常のアラームが発生した。また、RO装置の水量が低下していた。RO装置には異常が見られ...
事例区分:事故
事例ID:A0DC231F5EB66D89B
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
術後で気管挿管中の患者が、一般病棟に退室となった。集中治療室から一般病棟に移動するため、人工呼吸器を接続した状...
事例区分:事故
事例ID:A1B3882C2681E684F
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
人工呼吸器(非侵襲的陽圧換気)回路接続外れによる低酸素血症による心停止状態
事例区分:事故
事例ID:A1D84C68C71107924
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
16時20分透視室にて中心静脈カテーテル挿入の処置が終了し病室に帰室した。検査に同行していた看護師Aは人工呼吸...
事例区分:事故
事例ID:A271FF6AC48189CEF
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
ECMO留置中に徐々に流量の低下を認め、人工肺の問題と考えたためにECMO交換を施行。交換時、回路をクランプし...
事例区分:事故
事例ID:A3AA9304EC57DCF88
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
筋萎縮性側索硬化症ALSのため、在宅よりNPPVにて呼吸管理中の患者。午前0時ごろアラームが鳴ったため当事者が...
事例区分:事故
事例ID:A449A21893BEA232F
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
手術部で使用している内視鏡洗浄装置(OER-3)の洗浄回数のカウントが0のままになっていると麻酔科Drより連絡...
事例区分:事故
事例ID:A4AFC926806175E94
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
右膿胸のため有瘻性開窓術を施行後、全身麻酔下で右広背筋有茎皮弁移植術を施行した。ダブルルーメンチューブを使用し...
事例区分:事故
事例ID:A5158C147495D30C2
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
白血病にて抗がん剤治療のため入退院を繰り返していた終末期の患者。原病の悪化にてうっ血性心不全を併発しており、心...
事例区分:事故
事例ID:A576387D6B664B77E
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
放射線透視装置を使用した胸部大動脈瘤ステント治療を予定し、患者はすでに全身麻酔下にある段階で、装置が起動しない...