事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
15件
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事例区分:
事故
事例ID:
A068DEFA74BFE2F43
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析開始1ｈ後に透析濃度異常のアラームが発生した。また、RO装置の水量が低下していた。RO装置には異常が見られ...
事例区分:
事故
事例ID:
A1B3882C2681E684F
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工呼吸器（非侵襲的陽圧換気）回路接続外れによる低酸素血症による心停止状態
事例区分:
事故
事例ID:
A1D84C68C71107924
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
16時20分透視室にて中心静脈カテーテル挿入の処置が終了し病室に帰室した。検査に同行していた看護師Aは人工呼吸...
事例区分:
事故
事例ID:
A449A21893BEA232F
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術部で使用している内視鏡洗浄装置（OER-3）の洗浄回数のカウントが０のままになっていると麻酔科Ｄｒより連絡...
事例区分:
事故
事例ID:
A5B601B8C54F75C57
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ECMO装着患者のECMOによる酸素化の悪化、送血側カニューレーションからの出血のため、ECMOの回路交換と送...
事例区分:
事故
事例ID:
A61C094D3442A02D0
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
食事中にムセがみられ、食事は継続的観察下で摂取していた。家族見守りで食事中、ナースコールあり。呼吸困難感に対し...
事例区分:
事故
事例ID:
A7B0D3AEA422A11D1
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
5:50頃、看護師Aは当該患者の吸引（気管・口腔）、人工呼吸器点検、体位変換（人工呼吸器側）を行った。その後再...
事例区分:
事故
事例ID:
A84D559CA898A8156
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＣＶポートの造設4日後、右側胸部の皮下腫脹を認めた。そのため、Ｘ線及びＣＴ検査をしたところ、ＣＶポートからカテ...
事例区分:
事故
事例ID:
A8D5B367526B80593
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
内頸静脈と大腿静脈からPCPSの脱血管が挿入されているうち大腿静脈の脱血管を入れ替える処置を行なう為、大腿静脈...
事例区分:
事故
事例ID:
A90047ABC595D626D
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
当該患者の手術に使用するレーザー本体を、当日朝、皮膚科外来より、形成外科医師が借用し、手術を行う予定であった。...
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