事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
12件
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事例区分:
事故
事例ID:
A078D339F950FA11F
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
右大腿部にＭＥＰモニターのアースとして穿刺されていた針周囲の熱傷。胸腹部人工血管置換術の際に誘発電位のモニタリ...
事例区分:
事故
事例ID:
A0DC231F5EB66D89B
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
術後で気管挿管中の患者が、一般病棟に退室となった。集中治療室から一般病棟に移動するため、人工呼吸器を接続した状...
事例区分:
事故
事例ID:
A54A98F582B0CA320
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
総肺静脈還流異常修復術，BTシャント，左肺動脈形成術を施行した患児。翌日4:19低酸素血症，低血圧が進行し，心...
事例区分:
事故
事例ID:
A576387D6B664B77E
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
放射線透視装置を使用した胸部大動脈瘤ステント治療を予定し、患者はすでに全身麻酔下にある段階で、装置が起動しない...
事例区分:
事故
事例ID:
A87E5742F7C883700
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
尿道カテーテルの膀胱温度センサー・リードワイヤ（先端が金属）が背部に巻き込まれた状態で、気付かずにMRI撮影が...
事例区分:
事故
事例ID:
AB0A9585D5F7353AD
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
肺動脈と人工血管の吻合が終了、下大静脈と人工血管の吻合終了直前に、下大静脈の内膜に針をかけるため脱血管を持ち上...
事例区分:
事故
事例ID:
AC3936F06BADA4D16
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
TEVERの手術予定の患者の入室とほぼ同時に装置を立ち上げたが、患者の麻酔導入が終了したタイミングで装置の不具...
事例区分:
事故
事例ID:
ACE04F039E2FCF032
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
・閉創時に器械カウントを実施。いくつか器械が不足しており、ブルドック鉗子の数も1点不足していた。その際、器械出...
事例区分:
事故
事例ID:
AD518016B96963E07
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
腰椎麻酔下でストリッピング術を施行した。 仰臥位から腹臥位に体位変換後、小伏在静脈瘤のストリッピングを施行した...
事例区分:
事故
事例ID:
AEA55C01A66904BB5
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
1.麻酔導入後、経食道心エコープローブ及び胃管を挿入。 2.人工心肺開始時位から、MTから出血が見られていた...
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