事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A068DEFA74BFE2F43
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
透析開始1h後に透析濃度異常のアラームが発生した。また、RO装置の水量が低下していた。RO装置には異常が見られ...
事例区分:事故
事例ID:A12CE96CE32EE1583
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
MRIが設置された手術室で、開頭術施行中。術中迅速病理提出のため、外回り医師2名が手術室内で待機していた。外回...
事例区分:事故
事例ID:A284300C3E93DC27F
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
1.脳外科手術(VPシャント術)中、右頚部に皮下トンネルを作っている際にパッサーという皮下トンネルを作るための...
事例区分:事故
事例ID:AAB5D08AF10B00BBA
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
頭蓋骨形成術施行。骨上ドレーン留置し、術後、医師1が弾性包帯(5cm幅)で頭部圧迫固定した。 2日後の9時30...
事例区分:事故
事例ID:AB4B2D76FCA67046D
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
3時30分Spo2が70%まで低下し,心電図モニターのアラームが鳴った。この際看護師はモニター画面で送信機電池...