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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
24件
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事例区分:
事故
事例ID:
A05AA91CC6EEE5B92
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
用意した手術器械を別の手術へ貸し出し、本手術の執刀開始時間の遅延及び手術時間の延長を招いた。
事例区分:
事故
事例ID:
A078D339F950FA11F
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
右大腿部にＭＥＰモニターのアースとして穿刺されていた針周囲の熱傷。胸腹部人工血管置換術の際に誘発電位のモニタリ...
事例区分:
事故
事例ID:
A12CE96CE32EE1583
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＭＲＩが設置された手術室で、開頭術施行中。術中迅速病理提出のため、外回り医師２名が手術室内で待機していた。外回...
事例区分:
事故
事例ID:
A284300C3E93DC27F
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
１．脳外科手術（ＶＰシャント術）中、右頚部に皮下トンネルを作っている際にパッサーという皮下トンネルを作るための...
事例区分:
事故
事例ID:
A3DF91F0CCFB1F2B2
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
前立腺がんの患者に対し、ロボット支援下腹腔鏡下前立腺全摘術を施行後の使用後点検時に、ダ・ヴィンチのステレオエン...
事例区分:
事故
事例ID:
A449A21893BEA232F
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術部で使用している内視鏡洗浄装置（OER-3）の洗浄回数のカウントが０のままになっていると麻酔科Ｄｒより連絡...
事例区分:
事故
事例ID:
A4AFC926806175E94
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
右膿胸のため有瘻性開窓術を施行後、全身麻酔下で右広背筋有茎皮弁移植術を施行した。ダブルルーメンチューブを使用し...
事例区分:
事故
事例ID:
A576387D6B664B77E
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
放射線透視装置を使用した胸部大動脈瘤ステント治療を予定し、患者はすでに全身麻酔下にある段階で、装置が起動しない...
事例区分:
事故
事例ID:
A74A27B4C47AEDE0C
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
医師が滅菌マイクロキャップを顕微鏡のフォーカス部に正しく接続できず，4個ある内の1個を不潔にした。看護師は申し...
事例区分:
事故
事例ID:
A90047ABC595D626D
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
当該患者の手術に使用するレーザー本体を、当日朝、皮膚科外来より、形成外科医師が借用し、手術を行う予定であった。...
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