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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A0DB0515E51904306
報告年:2015
事例の概要:検査
事例の内容
1年8ヶ月前に開腹下直腸低位前方切除術、回腸人工肛門造設術を施行。1ヶ月前の大腸内視鏡で大腸内に大量の残便が見...
事例区分:事故
事例ID:A166150D5580FFE01
報告年:2015
事例の概要:検査
事例の内容
直腸癌の狭窄による腸閉塞の状態で、他院より紹介され緊急入院。大腸の拡張が著明であり、緊急人工肛門造設あるいはス...
事例区分:事故
事例ID:A283A8A93109ECD53
報告年:2015
事例の概要:検査
事例の内容
13時35分より検査開始。看護師が介助に入っていた。当事者1により下部消化管内視鏡検査で使用する通常のカメラで...
事例区分:事故
事例ID:A4C4B4A3F66E4F703
報告年:2015
事例の概要:検査
事例の内容
両腎多発腫瘤、リンパ腫疑いに対しCTガイド下生検目的の依頼。 局所麻酔後、CTにてパイロット針の位置を確認しな...
事例区分:事故
事例ID:A56C6C7BA7F9BADCC
報告年:2015
事例の概要:検査
事例の内容
総胆管結石に対してERBDtubeを施行されていた患者。中部胆管に17mm大の結石有り。内視鏡的逆行性胆管膵管...
事例区分:事故
事例ID:A5B4FDB6118DE3A2A
報告年:2015
事例の概要:検査
事例の内容
泌尿器科からCushing症候群の手術に対する耐術能評価目的で循環器内科にコンサルトあり。術前検査としてトレッ...
事例区分:事故
事例ID:A84BEFBDACB877151
報告年:2015
事例の概要:検査
事例の内容
MRI撮影前にチェックリストで金属チェックを行った後、撮影室に入り骨盤の検査を始めた。撮影をした画像には金属の...
事例区分:事故
事例ID:A8BF8A5373ED3E262
報告年:2015
事例の概要:検査
事例の内容
MRI検査終了後、呼吸停止の状態となり、医師により心肺蘇生の措置が行われたが、低酸素状態が遷延し脳自体にダメー...
事例区分:事故
事例ID:AA65D160319FB93C8
報告年:2015
事例の概要:検査
事例の内容
膵頭部腫瘍に対する精査目的に超音波内視鏡下腫瘍穿刺吸引細胞診を施行しようとした際、十二指腸穿孔を来した。直ちに...
事例区分:事故
事例ID:AD04B51A2FBD44884
報告年:2015
事例の概要:検査
事例の内容
1.9:47内視鏡室で超音波内視鏡検査を開始する。 2.電子ラジアル型EUSスコープを使用し、セルシン及びペ...