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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A01AE09EECE9F0188
報告年:2015
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
呼吸困難・呼吸不全のため、当院救命救急センターに救急搬送され、直ちに経口気管挿管をして人工呼吸器管理となった。...
事例区分:事故
事例ID:A0D9EE042497A25FF
報告年:2015
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
大動脈弁置換術、三尖弁弁輪縫縮術、肺静脈隔離術中の患者。 人工心肺確立時に人工心肺用の送血管を挿入の際、通常は...
事例区分:事故
事例ID:A1020FCD52C220401
報告年:2015
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
急性リンパ 性白血病患者にHLA半合致末梢血管細胞移植を実施。その後、消化管性GVHDによる下痢と39度を超え...
事例区分:事故
事例ID:A22133A12C7B33CA0
報告年:2015
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
左大腿静脈に留置されたカテーテルからフサンを投与していたが、点滴漏れがあった。今後、フサンによる左鼠径部の皮膚...
事例区分:事故
事例ID:A2A16A2711CCFB96A
報告年:2015
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
顎関節の手術後2日目。凝固状態の異常を認めて脳内出血の可能性があったために頭部CTを撮影することにした。形成外...
事例区分:事故
事例ID:A3476A2B0BFB2F25A
報告年:2015
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
3ヶ月前にCVポート挿入、CVポート利用しFOLFILINOX投与行っていた。CVポート穿刺時、逆血・生食フラ...
事例区分:事故
事例ID:A45013184562CC8DD
報告年:2015
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
手術目的にて入院。 2日後、手術室入室。全身麻酔管理目的で、挿管実施した。 10:11〜「頚椎後方固定術」開始...
事例区分:事故
事例ID:A455A4621074DE954
報告年:2015
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
他院でCVポートを挿入。5ヵ月後、CVポートを使用してFOLFOX+アバスチン(11回目)を実施した。滴下不良...
事例区分:事故
事例ID:A49744C1461403569
報告年:2015
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
8:20 手術室入室、8:45 挿管実施、8:54 腹臥位に体位変更した。 9:27より「椎弓形成術・頚椎部分...
事例区分:事故
事例ID:A4F93BCB53A6E44EB
報告年:2015
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
重症妊娠高血圧腎症のため、妊娠31週で準緊急帝王切開術を施行した。ハイリスク手術だったため、腹腔内(ダクラス窩...