事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
26件
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事例区分:
事故
事例ID:
A104B6F2E8242DEB5
報告年:
2015
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
1.当日22時：点滴ライン確認する。接続部外れなし。 2.翌0時：側管ラインと三方活栓の接続部が外れ脱血してい...
事例区分:
事故
事例ID:
A10C189C62307ED75
報告年:
2015
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
気切切開患者Ａならびに患者Ｂの気切チューブ交換を行うため、それぞれの患者の受け持ち看護師がチューブの準備をした...
事例区分:
事故
事例ID:
A13A9722CD62B709B
報告年:
2015
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
骨盤内胚細胞腫瘍にて、腫瘍摘出手術とブロビアックカテーテル挿入術を施行した。術後経過良好で化学療法が開始された...
事例区分:
事故
事例ID:
A15C61DD4683E99E4
報告年:
2015
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
１２時頃、ベッド上半座位になっていた患者の身体がずれていたため、医師と看護師２名で仰臥位にした。その直後から人...
事例区分:
事故
事例ID:
A29B6AE9D9422C201
報告年:
2015
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
指示を受けた看護師は，蓄尿バッグのチューブ内に尿の流出を確認し，固定水を注入した。固定水注入時患者は若干の疼痛...
事例区分:
事故
事例ID:
A2EE679F092D99FED
報告年:
2015
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
子宮腺筋症核出術、子宮筋腫核出術、右卵巣核出術、癒着剥離術をおこない、腹腔内にペンローズドレーンを留置し腹壁を...
事例区分:
事故
事例ID:
A3085DEAB204683B2
報告年:
2015
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
放射線科で、CATPが終了し、透視室で５FUが注入予定と思っていたが、今回初めて病棟でシリンジポンプを使用し投...
事例区分:
事故
事例ID:
A370A8938E8F393C5
報告年:
2015
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
清潔ケアを看護師2名で実施。患者を左側臥位にした時は人工呼吸器は装着したまま、手でカニューレを保持した。患者の...
事例区分:
事故
事例ID:
A39B72B838F32550A
報告年:
2015
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
輸液中にＣＶポートが閉塞したことから、ＣＶポートの抜去・再挿入を行った事例。 患者は欠食中であり、経腸栄養実施...
事例区分:
事故
事例ID:
A696F42B96D9ED2DE
報告年:
2015
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
1．6時45分〜6時52分、夜勤の受け持ち看護師は，人工呼吸器装着中の患者の気管内吸引を行うため、カテーテルマ...
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