事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A104B6F2E8242DEB5
報告年:2015
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
1.当日22時:点滴ライン確認する。接続部外れなし。 2.翌0時:側管ラインと三方活栓の接続部が外れ脱血してい...
事例区分:事故
事例ID:A13A9722CD62B709B
報告年:2015
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
骨盤内胚細胞腫瘍にて、腫瘍摘出手術とブロビアックカテーテル挿入術を施行した。術後経過良好で化学療法が開始された...
事例区分:事故
事例ID:A3085DEAB204683B2
報告年:2015
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
放射線科で、CATPが終了し、透視室で5FUが注入予定と思っていたが、今回初めて病棟でシリンジポンプを使用し投...
事例区分:事故
事例ID:A370A8938E8F393C5
報告年:2015
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
清潔ケアを看護師2名で実施。患者を左側臥位にした時は人工呼吸器は装着したまま、手でカニューレを保持した。患者の...
事例区分:事故
事例ID:A380F454958C6D850
報告年:2015
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
胸腹部造影CTを施行する際に、インジェクター(販売名:デュアルショット、製造販売業者:根本杏林堂)でオムニパー...
事例区分:事故
事例ID:A53A9D4B27A37A074
報告年:2015
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
全身麻酔をかけたとき、換気不全となり手術中止で帰室し、人工呼吸器管理となった。3日後、日勤からウイニング開始。...
事例区分:事故
事例ID:A6705900E14EDCFE7
報告年:2015
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
計画外抜管予防のため, 1日に1回以上のエックス線検査および腹臥位のエックス線検査を施行し, チューブ位置の確...
事例区分:事故
事例ID:A6D29ECFD49968373
報告年:2015
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
【発生状況】 17時40分頃に夕方の血糖測定のため訪室し、血糖測定、サクション実施した。 安全帯とミトン使用し...
事例区分:事故
事例ID:A708CE78B663CB0A0
報告年:2015
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
発熱と食欲不振にて救急外来に来院し、診察を行った。上級医は採血結果をみて治療を検討する旨を患者に説明し、研修医...
事例区分:事故
事例ID:A861308CCE10DE6C5
報告年:2015
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
全身麻酔後、バルンカテーテル14F挿入したが、抵抗あり入らず、12Fr再挿入したが管の先が逆送し尿道口に出てき...