事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A0A8265D1EA30A30A
報告年:2015
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
初診後17日目 6:40頃から胸痛の訴えあり、その後胸痛持続、嘔吐も出現し、心電図の変化、心エコーにて心嚢液の...
事例区分:事故
事例ID:A104B6F2E8242DEB5
報告年:2015
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
1.当日22時:点滴ライン確認する。接続部外れなし。 2.翌0時:側管ラインと三方活栓の接続部が外れ脱血してい...
事例区分:事故
事例ID:A10C189C62307ED75
報告年:2015
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
気切切開患者Aならびに患者Bの気切チューブ交換を行うため、それぞれの患者の受け持ち看護師がチューブの準備をした...
事例区分:事故
事例ID:A13A9722CD62B709B
報告年:2015
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
骨盤内胚細胞腫瘍にて、腫瘍摘出手術とブロビアックカテーテル挿入術を施行した。術後経過良好で化学療法が開始された...
事例区分:事故
事例ID:A163DAC27966B917B
報告年:2015
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
上記体位調整時、右胸腔ドレーン側に患者家族、左側に看護師が立ち患者を枕側に移動した。直後に右胸腔ドレーン先端が...
事例区分:事故
事例ID:A175075F3452E42A5
報告年:2015
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
看護師(新人)が、移動前にCVルートのヘパリンロックを行なう際、セイフAプラグとセイフCカニューラ間の接続をは...
事例区分:事故
事例ID:A1B2DD6D25E0C3FF4
報告年:2015
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
30W0D 帝王切開で1,365gで出生 手術室で挿管 21:00 NICU入室し採血実施 Glu26mg/d...
事例区分:事故
事例ID:A1CD67DDFB025570F
報告年:2015
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
CVカテーテル挿入時に気胸を起こした事例及びチェストドレーンバッグの接続部が一時的に外れた事例。左内頚静脈から...
事例区分:事故
事例ID:A28207EF13192367C
報告年:2015
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
患者がトイレへ行こうと歩きだされた際、腎瘻バッグが反対側のベッド柵に掛ったままであったためランニングチューブが...
事例区分:事故
事例ID:A3085DEAB204683B2
報告年:2015
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
放射線科で、CATPが終了し、透視室で5FUが注入予定と思っていたが、今回初めて病棟でシリンジポンプを使用し投...