事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
43件
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事例区分:
事故
事例ID:
A01C897DC08D5FEF6
報告年:
2015
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
鎮静のためミダゾラムを点滴静注していたが，時々，むせこみが見られていた。当日23:00 激しくむせこみ，気管チ...
事例区分:
事故
事例ID:
A0843515084FC773F
報告年:
2015
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
気管内挿管されており、喉頭部に違和感自覚。挿管・人工呼吸器管理中に挿管チューブを自己抜管した。ただちにＢＶＭ換...
事例区分:
事故
事例ID:
A0A474D3C4BB802D2
報告年:
2015
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
3回/日3日間の予定でゾシン開始された。開始３日後日勤で左足背の点滴刺入部の発赤・腫脹あり、左上腕に点滴差し替...
事例区分:
事故
事例ID:
A104B6F2E8242DEB5
報告年:
2015
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
1.当日22時：点滴ライン確認する。接続部外れなし。 2.翌0時：側管ラインと三方活栓の接続部が外れ脱血してい...
事例区分:
事故
事例ID:
A13A9722CD62B709B
報告年:
2015
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
骨盤内胚細胞腫瘍にて、腫瘍摘出手術とブロビアックカテーテル挿入術を施行した。術後経過良好で化学療法が開始された...
事例区分:
事故
事例ID:
A1AEB61662101C474
報告年:
2015
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
ＲＡＳＳ：-1〜0身体抑制は行わず経口挿管中。呼吸器離脱に向け呼吸器設定変更段階にあった。肺うっ血による呼吸状...
事例区分:
事故
事例ID:
A2A315C819C076293
報告年:
2015
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
精神発達遅延がある患者。左耳下腺腫瘍摘出術後ドレーン刺入部はテープ固定を実施管理していた。ドレーンは目に触れな...
事例区分:
事故
事例ID:
A33990FAD9A7A4FCB
報告年:
2015
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
1.下部胆管癌の患者に、胆管プラスチックチューブステントからメタリックステントに入れ替えをおこなった。 2.そ...
事例区分:
事故
事例ID:
A34B8F41E2EDBA2D6
報告年:
2015
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
出生後、NICU入室。正誤3日目、体位交換時、右上腕〜肩にかけ腫脹ありPIカテーテルの漏れあり、医師が左下肢に...
事例区分:
事故
事例ID:
A389FC0702BB4628F
報告年:
2015
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
人工肛門造設術の術後、独語みられたが、不穏・危険行動出現なく経過していた。術後3日目にS状結腸を固定していたネ...
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