事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
23件
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事例区分:
事故
事例ID:
A079C8AC72E1BF5B5
報告年:
2015
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
術後4日目に脊髄ドレナージを抜去しようとして、固定テープ（テガダーム）を外すとドレナージチューブが切断されてい...
事例区分:
事故
事例ID:
A07DCD606805EC8DC
報告年:
2015
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
チューブの挿入は問題なく行えたが、体外のストッパーを接続する際にストッパーとチューブが固定されず、体内へ迷走し...
事例区分:
事故
事例ID:
A0D9EE042497A25FF
報告年:
2015
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
大動脈弁置換術、三尖弁弁輪縫縮術、肺静脈隔離術中の患者。 人工心肺確立時に人工心肺用の送血管を挿入の際、通常は...
事例区分:
事故
事例ID:
A104B6F2E8242DEB5
報告年:
2015
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
1.当日22時：点滴ライン確認する。接続部外れなし。 2.翌0時：側管ラインと三方活栓の接続部が外れ脱血してい...
事例区分:
事故
事例ID:
A44C711FF774327AA
報告年:
2015
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
1.発熱あり、尿路感染症診断にて抗生物質の点滴治療開始。尿検査と尿量確認のため3回導尿を行う。 2.その後、腹...
事例区分:
事故
事例ID:
A57C0453B0DD1C65A
報告年:
2015
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
誤嚥性肺炎にて絶食中であった。高カロリー輸液施行のためCV留置し、翌日から高カロリー輸液開始となる。挿入から5...
事例区分:
事故
事例ID:
A59F7DDB3E736A1FA
報告年:
2015
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
１．気管切開用カニューレ、高研式カニューレ１１Fr挿入中。 ２．痰の吹き出し多く、適宜洗浄、吸引を行っていた。...
事例区分:
事故
事例ID:
A696F42B96D9ED2DE
報告年:
2015
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
1．6時45分〜6時52分、夜勤の受け持ち看護師は，人工呼吸器装着中の患者の気管内吸引を行うため、カテーテルマ...
事例区分:
事故
事例ID:
A9232732711C6654F
報告年:
2015
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
上記疾患、胃瘻造設目的にて入院。構音障害あるが、言語的コミュニケーション可能。共依存的であり、母と離れたくない...
事例区分:
事故
事例ID:
AA4150EF4BF1384B6
報告年:
2015
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
11時58分にECMO離脱に伴い、SPO2は徐々に低下。人工呼吸器設定変更行い、FiO2：0.7まで増量し、N...
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