事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A01C897DC08D5FEF6
報告年:2015
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
鎮静のためミダゾラムを点滴静注していたが,時々,むせこみが見られていた。当日23:00 激しくむせこみ,気管チ...
事例区分:事故
事例ID:A081D9FEEFD3D4E3F
報告年:2015
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
気切ガーゼ交換中、突然TVが50台に低下し、SPO2も96%から80%台へ低下した。BVMにて用手換気するが押...
事例区分:事故
事例ID:A104B6F2E8242DEB5
報告年:2015
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
1.当日22時:点滴ライン確認する。接続部外れなし。 2.翌0時:側管ラインと三方活栓の接続部が外れ脱血してい...
事例区分:事故
事例ID:A15C61DD4683E99E4
報告年:2015
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
12時頃、ベッド上半座位になっていた患者の身体がずれていたため、医師と看護師2名で仰臥位にした。その直後から人...
事例区分:事故
事例ID:A28FE0CF2E2D5F9C5
報告年:2015
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
右内頸静脈から上記目的のためにCVカテーテル及び透析用カテーテル(ブラッドアクセスチューブ)を挿入した。その際...
事例区分:事故
事例ID:A299D2EA8FB90C8F1
報告年:2015
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
ALSで人工呼吸器導入中、胆のう炎の診断で内科的治療の既往のある患者。右季肋部痛、発熱のため受診。末梢静脈ライ...
事例区分:事故
事例ID:A380F454958C6D850
報告年:2015
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
胸腹部造影CTを施行する際に、インジェクター(販売名:デュアルショット、製造販売業者:根本杏林堂)でオムニパー...
事例区分:事故
事例ID:A58CE0E1704275066
報告年:2015
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
右下顎歯肉癌に対して、当院耳鼻咽喉科・頭頸部外科にて、右下顎歯肉腫瘍摘出術・両頚部郭清・腓骨皮弁・気管切開術を...
事例区分:事故
事例ID:A670EE16341350F8E
報告年:2015
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
入院5日目にCVカテーテルが挿入された。初めに右内頸から試みたがうまく行かず、右鎖骨下穿刺に変更した。その際、...
事例区分:事故
事例ID:A84669AE1CC58F865
報告年:2015
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
肺高血圧および敗血症であった。原因検索中胆嚢炎の所見を確認した。血液凝固能遅延状態であったが、細いドレナージ針...