事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
26件
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事例区分:
事故
事例ID:
A163DAC27966B917B
報告年:
2015
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
上記体位調整時、右胸腔ドレーン側に患者家族、左側に看護師が立ち患者を枕側に移動した。直後に右胸腔ドレーン先端が...
事例区分:
事故
事例ID:
A1E4382FFF23D4D39
報告年:
2015
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
ベッドサイド訪室時、ガーゼが床に落ちており、ドレーン類を確認。ドレーン類は抜けておらずガーゼ保護する。大切なド...
事例区分:
事故
事例ID:
A28207EF13192367C
報告年:
2015
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
患者がトイレへ行こうと歩きだされた際、腎瘻バッグが反対側のベッド柵に掛ったままであったためランニングチューブが...
事例区分:
事故
事例ID:
A47832DEE00270A56
報告年:
2015
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
過去に他病院にて両涙小管閉塞のためジョーンズチューブ挿入を行った患者，術後経過良好で本院と近医で定期的に涙洗を...
事例区分:
事故
事例ID:
A48E063AC57C94FAB
報告年:
2015
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
CVカテーテル挿入時に使用したガイドワイヤーの抜去を忘れ、体内に遺残させてしまった。
事例区分:
事故
事例ID:
A53A9D4B27A37A074
報告年:
2015
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
全身麻酔をかけたとき、換気不全となり手術中止で帰室し、人工呼吸器管理となった。３日後、日勤からウイニング開始。...
事例区分:
事故
事例ID:
A5707ECA7982FEB8C
報告年:
2015
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
人工呼吸器装着の児。母の面会時に抱っこのためにインファントウォーマーから横の椅子への移動時、普段どおりに母に抱...
事例区分:
事故
事例ID:
A59F7DDB3E736A1FA
報告年:
2015
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
１．気管切開用カニューレ、高研式カニューレ１１Fr挿入中。 ２．痰の吹き出し多く、適宜洗浄、吸引を行っていた。...
事例区分:
事故
事例ID:
A64C75857A313BA55
報告年:
2015
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
15：25 膀胱留置カテーテル交換の処置の日になっており、新人看護師が実施することになり、4年目の指導者看護師...
事例区分:
事故
事例ID:
A6705900E14EDCFE7
報告年:
2015
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
計画外抜管予防のため, 1日に1回以上のエックス線検査および腹臥位のエックス線検査を施行し, チューブ位置の確...
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