事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
61件
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事例区分:
事故
事例ID:
A00822A1288BB1C78
報告年:
2015
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
中心静脈カテーテル抜去困難症例でのカテーテルの破損および血管内遺残。 段階的に牽引することで抜去をこころみたが...
事例区分:
事故
事例ID:
A07DCD606805EC8DC
報告年:
2015
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
チューブの挿入は問題なく行えたが、体外のストッパーを接続する際にストッパーとチューブが固定されず、体内へ迷走し...
事例区分:
事故
事例ID:
A104B6F2E8242DEB5
報告年:
2015
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
1.当日22時：点滴ライン確認する。接続部外れなし。 2.翌0時：側管ラインと三方活栓の接続部が外れ脱血してい...
事例区分:
事故
事例ID:
A15C61DD4683E99E4
報告年:
2015
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
１２時頃、ベッド上半座位になっていた患者の身体がずれていたため、医師と看護師２名で仰臥位にした。その直後から人...
事例区分:
事故
事例ID:
A175075F3452E42A5
報告年:
2015
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
看護師（新人）が、移動前にCVルートのヘパリンロックを行なう際、セイフAプラグとセイフCカニューラ間の接続をは...
事例区分:
事故
事例ID:
A190BC70C50157C41
報告年:
2015
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
1．11時40分頃ペースメーカー本体交換のため指示の尿道カテーテル14Ｆｒを20ｃｍ程度挿入した。その際、抵抗...
事例区分:
事故
事例ID:
A1B4C2D2ADEC34AB0
報告年:
2015
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
胸膜癒着目的で挿入していたドレーンが閉塞したため、処置室でドレーンの入れ替えを行った。挿入後、患者から疼痛の訴...
事例区分:
事故
事例ID:
A1CD67DDFB025570F
報告年:
2015
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
ＣＶカテーテル挿入時に気胸を起こした事例及びチェストドレーンバッグの接続部が一時的に外れた事例。左内頚静脈から...
事例区分:
事故
事例ID:
A2353695B1500C2C7
報告年:
2015
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
手術閉腹時、腹腔内に19FのJ-BAC、筋膜下に10FのJ-BAC、皮下に10FのJ-BACを三か所に設置。術...
事例区分:
事故
事例ID:
A28FE0CF2E2D5F9C5
報告年:
2015
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
右内頸静脈から上記目的のためにCVカテーテル及び透析用カテーテル（ブラッドアクセスチューブ）を挿入した。その際...
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