事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A07DCD606805EC8DC
報告年:2015
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
チューブの挿入は問題なく行えたが、体外のストッパーを接続する際にストッパーとチューブが固定されず、体内へ迷走し...
事例区分:事故
事例ID:A081D9FEEFD3D4E3F
報告年:2015
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
気切ガーゼ交換中、突然TVが50台に低下し、SPO2も96%から80%台へ低下した。BVMにて用手換気するが押...
事例区分:事故
事例ID:A104B6F2E8242DEB5
報告年:2015
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
1.当日22時:点滴ライン確認する。接続部外れなし。 2.翌0時:側管ラインと三方活栓の接続部が外れ脱血してい...
事例区分:事故
事例ID:A10C189C62307ED75
報告年:2015
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
気切切開患者Aならびに患者Bの気切チューブ交換を行うため、それぞれの患者の受け持ち看護師がチューブの準備をした...
事例区分:事故
事例ID:A13A9722CD62B709B
報告年:2015
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
骨盤内胚細胞腫瘍にて、腫瘍摘出手術とブロビアックカテーテル挿入術を施行した。術後経過良好で化学療法が開始された...
事例区分:事故
事例ID:A175075F3452E42A5
報告年:2015
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
看護師(新人)が、移動前にCVルートのヘパリンロックを行なう際、セイフAプラグとセイフCカニューラ間の接続をは...
事例区分:事故
事例ID:A2353695B1500C2C7
報告年:2015
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
手術閉腹時、腹腔内に19FのJ-BAC、筋膜下に10FのJ-BAC、皮下に10FのJ-BACを三か所に設置。術...
事例区分:事故
事例ID:A28207EF13192367C
報告年:2015
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
患者がトイレへ行こうと歩きだされた際、腎瘻バッグが反対側のベッド柵に掛ったままであったためランニングチューブが...
事例区分:事故
事例ID:A3085DEAB204683B2
報告年:2015
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
放射線科で、CATPが終了し、透視室で5FUが注入予定と思っていたが、今回初めて病棟でシリンジポンプを使用し投...
事例区分:事故
事例ID:A33990FAD9A7A4FCB
報告年:2015
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
1.下部胆管癌の患者に、胆管プラスチックチューブステントからメタリックステントに入れ替えをおこなった。 2.そ...