事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
16件
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事例区分:
事故
事例ID:
A104B6F2E8242DEB5
報告年:
2015
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
1.当日22時：点滴ライン確認する。接続部外れなし。 2.翌0時：側管ラインと三方活栓の接続部が外れ脱血してい...
事例区分:
事故
事例ID:
A13A9722CD62B709B
報告年:
2015
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
骨盤内胚細胞腫瘍にて、腫瘍摘出手術とブロビアックカテーテル挿入術を施行した。術後経過良好で化学療法が開始された...
事例区分:
事故
事例ID:
A163DAC27966B917B
報告年:
2015
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
上記体位調整時、右胸腔ドレーン側に患者家族、左側に看護師が立ち患者を枕側に移動した。直後に右胸腔ドレーン先端が...
事例区分:
事故
事例ID:
A1CD67DDFB025570F
報告年:
2015
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
ＣＶカテーテル挿入時に気胸を起こした事例及びチェストドレーンバッグの接続部が一時的に外れた事例。左内頚静脈から...
事例区分:
事故
事例ID:
A2733612CBEDBE341
報告年:
2015
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
（胸腔ドレナージ中、体動よるカニューラの抜去）右葉肺がんにより胸水貯留し、胸水排液のため繰り返し外来にて胸腔穿...
事例区分:
事故
事例ID:
A44F7A03928411DEE
報告年:
2015
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
家族付添い中の患者がスピーチカニューレを自己抜去した。
事例区分:
事故
事例ID:
A45013184562CC8DD
報告年:
2015
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
手術目的にて入院。 2日後、手術室入室。全身麻酔管理目的で、挿管実施した。 10：11〜「頚椎後方固定術」開始...
事例区分:
事故
事例ID:
A49744C1461403569
報告年:
2015
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
8：20 手術室入室、8：45 挿管実施、8：54 腹臥位に体位変更した。 9：27より「椎弓形成術・頚椎部分...
事例区分:
事故
事例ID:
A4CEB9E57B21D83EA
報告年:
2015
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
献腎移植緊急手術時（7年前）に必要な処置として留置した尿管ステントを入院治療および外来診療の経過の中で、尿管ス...
事例区分:
事故
事例ID:
A59D7592FBF31E61E
報告年:
2015
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
17時10分頃、CVリザーバー（パワーポートMRI)からの点滴が残100ミリリットル、1時間80ミリリットルの...
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