事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
82件
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事例区分:
事故
事例ID:
A008E6FD61195A865
報告年:
2015
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
胃瘻造設＋噴門形成術後7日目の児。胃瘻チューブ（16Frガストロストミーチューブ）が内服薬でつまり、シリンジで...
事例区分:
事故
事例ID:
A081D9FEEFD3D4E3F
報告年:
2015
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
気切ガーゼ交換中、突然TVが50台に低下し、SPO2も96%から80%台へ低下した。BVMにて用手換気するが押...
事例区分:
事故
事例ID:
A0A474D3C4BB802D2
報告年:
2015
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
3回/日3日間の予定でゾシン開始された。開始３日後日勤で左足背の点滴刺入部の発赤・腫脹あり、左上腕に点滴差し替...
事例区分:
事故
事例ID:
A104B6F2E8242DEB5
報告年:
2015
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
1.当日22時：点滴ライン確認する。接続部外れなし。 2.翌0時：側管ラインと三方活栓の接続部が外れ脱血してい...
事例区分:
事故
事例ID:
A16CA11B9377F2E75
報告年:
2015
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
保清のため、脳室ドレナージ回路のロールクランプ２カ所と排液バッグのエアフィルタのワンタッチ式クランプの計３カ所...
事例区分:
事故
事例ID:
A16E8D70F1779BE99
報告年:
2015
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
下歯肉癌のため、右下顎区域切除して９日目の患者。検温のため訪室した際、メルカーカテーテルが抜けているのを発見。...
事例区分:
事故
事例ID:
A1E4382FFF23D4D39
報告年:
2015
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
ベッドサイド訪室時、ガーゼが床に落ちており、ドレーン類を確認。ドレーン類は抜けておらずガーゼ保護する。大切なド...
事例区分:
事故
事例ID:
A22133A12C7B33CA0
報告年:
2015
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
左大腿静脈に留置されたカテーテルからフサンを投与していたが、点滴漏れがあった。今後、フサンによる左鼠径部の皮膚...
事例区分:
事故
事例ID:
A2353695B1500C2C7
報告年:
2015
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
手術閉腹時、腹腔内に19FのJ-BAC、筋膜下に10FのJ-BAC、皮下に10FのJ-BACを三か所に設置。術...
事例区分:
事故
事例ID:
A28207EF13192367C
報告年:
2015
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
患者がトイレへ行こうと歩きだされた際、腎瘻バッグが反対側のベッド柵に掛ったままであったためランニングチューブが...
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