事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
117件
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事例区分:
事故
事例ID:
A008E6FD61195A865
報告年:
2015
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
胃瘻造設＋噴門形成術後7日目の児。胃瘻チューブ（16Frガストロストミーチューブ）が内服薬でつまり、シリンジで...
事例区分:
事故
事例ID:
A07DCD606805EC8DC
報告年:
2015
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
チューブの挿入は問題なく行えたが、体外のストッパーを接続する際にストッパーとチューブが固定されず、体内へ迷走し...
事例区分:
事故
事例ID:
A0A474D3C4BB802D2
報告年:
2015
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
3回/日3日間の予定でゾシン開始された。開始３日後日勤で左足背の点滴刺入部の発赤・腫脹あり、左上腕に点滴差し替...
事例区分:
事故
事例ID:
A0B711E1A601D1DAD
報告年:
2015
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
間質性肺炎のため外来通院中であったが労作時呼吸困難のため緊急入院となった患者。興奮状態が続き，ろれつ難や嚥下が...
事例区分:
事故
事例ID:
A0D8ED183066A3750
報告年:
2015
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
開心術後3日目にドレーン抜去となったが抜去できず、CTを施行したところ胸骨閉鎖時に使用したワイヤーにドレーンが...
事例区分:
事故
事例ID:
A104B6F2E8242DEB5
報告年:
2015
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
1.当日22時：点滴ライン確認する。接続部外れなし。 2.翌0時：側管ラインと三方活栓の接続部が外れ脱血してい...
事例区分:
事故
事例ID:
A10C189C62307ED75
報告年:
2015
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
気切切開患者Ａならびに患者Ｂの気切チューブ交換を行うため、それぞれの患者の受け持ち看護師がチューブの準備をした...
事例区分:
事故
事例ID:
A163DAC27966B917B
報告年:
2015
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
上記体位調整時、右胸腔ドレーン側に患者家族、左側に看護師が立ち患者を枕側に移動した。直後に右胸腔ドレーン先端が...
事例区分:
事故
事例ID:
A16CA11B9377F2E75
報告年:
2015
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
保清のため、脳室ドレナージ回路のロールクランプ２カ所と排液バッグのエアフィルタのワンタッチ式クランプの計３カ所...
事例区分:
事故
事例ID:
A16E8D70F1779BE99
報告年:
2015
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
下歯肉癌のため、右下顎区域切除して９日目の患者。検温のため訪室した際、メルカーカテーテルが抜けているのを発見。...
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