事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A01AE09EECE9F0188
報告年:2015
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
呼吸困難・呼吸不全のため、当院救命救急センターに救急搬送され、直ちに経口気管挿管をして人工呼吸器管理となった。...
事例区分:事故
事例ID:A0D6086367A6A576A
報告年:2015
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
ステントを留置しようとした際に前大脳動脈損傷を来たし、くも膜下出血を来たした。バルンカテーテルで遮断することに...
事例区分:事故
事例ID:A1020FCD52C220401
報告年:2015
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
急性リンパ 性白血病患者にHLA半合致末梢血管細胞移植を実施。その後、消化管性GVHDによる下痢と39度を超え...
事例区分:事故
事例ID:A16E8D70F1779BE99
報告年:2015
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
下歯肉癌のため、右下顎区域切除して9日目の患者。検温のため訪室した際、メルカーカテーテルが抜けているのを発見。...
事例区分:事故
事例ID:A1CD67DDFB025570F
報告年:2015
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
CVカテーテル挿入時に気胸を起こした事例及びチェストドレーンバッグの接続部が一時的に外れた事例。左内頚静脈から...
事例区分:事故
事例ID:A22133A12C7B33CA0
報告年:2015
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
左大腿静脈に留置されたカテーテルからフサンを投与していたが、点滴漏れがあった。今後、フサンによる左鼠径部の皮膚...
事例区分:事故
事例ID:A28A52F7C4928D732
報告年:2015
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
硬膜外チューブはペリフィックスカスタムキットに含まれている固定用テープを用いて固定しているが、手術終了後に患者...
事例区分:事故
事例ID:A455A4621074DE954
報告年:2015
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
他院でCVポートを挿入。5ヵ月後、CVポートを使用してFOLFOX+アバスチン(11回目)を実施した。滴下不良...
事例区分:事故
事例ID:A54F788CF7DA883F5
報告年:2015
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
右鎖骨下静脈よりCV挿入時、鎖骨中点より2横指下を穿刺点とし、胸骨切痕へ向け針をすすめたが逆血がなく試験穿刺を...
事例区分:事故
事例ID:A59D7592FBF31E61E
報告年:2015
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
17時10分頃、CVリザーバー(パワーポートMRI)からの点滴が残100ミリリットル、1時間80ミリリットルの...