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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A00822A1288BB1C78
報告年:2015
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
中心静脈カテーテル抜去困難症例でのカテーテルの破損および血管内遺残。 段階的に牽引することで抜去をこころみたが...
事例区分:事故
事例ID:A008E6FD61195A865
報告年:2015
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
胃瘻造設+噴門形成術後7日目の児。胃瘻チューブ(16Frガストロストミーチューブ)が内服薬でつまり、シリンジで...
事例区分:事故
事例ID:A13A9722CD62B709B
報告年:2015
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
骨盤内胚細胞腫瘍にて、腫瘍摘出手術とブロビアックカテーテル挿入術を施行した。術後経過良好で化学療法が開始された...
事例区分:事故
事例ID:A16ED4273080251FF
報告年:2015
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
早産児・超低出生体重児で出生。末梢輸液・臍帯カテーテル挿入困難であり、長期にわたる輸液が必要と予想されるため、...
事例区分:事故
事例ID:A58372E67C4B09490
報告年:2015
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
5:00 右側臥位で注入開始(看護師) 6:40 注入終了、抵抗や胃瘻部からの漏れなく白湯・エアを注入。胃瘻接...
事例区分:事故
事例ID:A7BCD4AEA1B8C5517
報告年:2015
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
試験開腹術後、EDチューブ(イレウスチューブとして右鼻腔8Frニューエンテラルフィーデイングチューブ)、胃管チ...
事例区分:事故
事例ID:AA4150EF4BF1384B6
報告年:2015
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
11時58分にECMO離脱に伴い、SPO2は徐々に低下。人工呼吸器設定変更行い、FiO2:0.7まで増量し、N...
事例区分:事故
事例ID:AA5E018C2F6F4D504
報告年:2015
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
生体肝移植術を施行。約5ヵ月後に肝移植術後の胆管吻合部狭窄のため再入院し、PTCD(経皮経肝胆管ドレナージ)施...