事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
20件
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事例区分:
事故
事例ID:
A079C8AC72E1BF5B5
報告年:
2015
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
術後4日目に脊髄ドレナージを抜去しようとして、固定テープ（テガダーム）を外すとドレナージチューブが切断されてい...
事例区分:
事故
事例ID:
A0A474D3C4BB802D2
報告年:
2015
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
3回/日3日間の予定でゾシン開始された。開始３日後日勤で左足背の点滴刺入部の発赤・腫脹あり、左上腕に点滴差し替...
事例区分:
事故
事例ID:
A0D9EE042497A25FF
報告年:
2015
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
大動脈弁置換術、三尖弁弁輪縫縮術、肺静脈隔離術中の患者。 人工心肺確立時に人工心肺用の送血管を挿入の際、通常は...
事例区分:
事故
事例ID:
A163DAC27966B917B
報告年:
2015
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
上記体位調整時、右胸腔ドレーン側に患者家族、左側に看護師が立ち患者を枕側に移動した。直後に右胸腔ドレーン先端が...
事例区分:
事故
事例ID:
A190BC70C50157C41
報告年:
2015
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
1．11時40分頃ペースメーカー本体交換のため指示の尿道カテーテル14Ｆｒを20ｃｍ程度挿入した。その際、抵抗...
事例区分:
事故
事例ID:
A3CFE6CF4CDF58887
報告年:
2015
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
１．気胸で入院。気胸が改善せず有瘻性膿胸となったため栄養状態改善後に肺瘻閉鎖術を実施予定だった。 ２．中心静脈...
事例区分:
事故
事例ID:
A65AD01AF4F4DB96D
報告年:
2015
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
気管カニューレから発声できる段階に進めるため、気管カニューレ複管タイプに14時頃変更し、複管の内筒を抜いた状態...
事例区分:
事故
事例ID:
A69F0D3251C6F4459
報告年:
2015
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
狭心症に対し心拍動下冠動脈バイパス３枝施行。ＩＣＵ入室。 翌日、抜管後の呼吸・循環動態は安定、ＸＰ上で皮下気腫...
事例区分:
事故
事例ID:
A6C4CA8FFCFEB5DDD
報告年:
2015
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
入院後、心不全の加療とともに心移植登録のための精査施行。9:30 CVC白ルートよりドブタミン、イノバン持続点...
事例区分:
事故
事例ID:
A872DCAF5774A4A9F
報告年:
2015
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
下行大動脈人工血管置換術、24時間近い長時間術後ICU入室直後、麻酔科、主治医数名付き添いにてICU帰室。輸液...
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