事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
19件
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事例区分:
事故
事例ID:
A10C189C62307ED75
報告年:
2015
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
気切切開患者Ａならびに患者Ｂの気切チューブ交換を行うため、それぞれの患者の受け持ち看護師がチューブの準備をした...
事例区分:
事故
事例ID:
A16CA11B9377F2E75
報告年:
2015
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
保清のため、脳室ドレナージ回路のロールクランプ２カ所と排液バッグのエアフィルタのワンタッチ式クランプの計３カ所...
事例区分:
事故
事例ID:
A289E67030093DABC
報告年:
2015
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
MRI入室時失語、硬縮あり意思疎通は困難であった。 手の硬縮が強く、末梢ラインが取れないと看護師から放射線科医...
事例区分:
事故
事例ID:
A48E063AC57C94FAB
報告年:
2015
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
CVカテーテル挿入時に使用したガイドワイヤーの抜去を忘れ、体内に遺残させてしまった。
事例区分:
事故
事例ID:
A49744C1461403569
報告年:
2015
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
8：20 手術室入室、8：45 挿管実施、8：54 腹臥位に体位変更した。 9：27より「椎弓形成術・頚椎部分...
事例区分:
事故
事例ID:
A585FE8454747881D
報告年:
2015
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
1.椎弓形成術施行。手術終了時にドレーン挿入した。 2.顕微鏡を用いて、皮下・筋層を細かく縫合した（縫合の際...
事例区分:
事故
事例ID:
A5F70B28AD0AEEF91
報告年:
2015
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
前日22時から6時の夜勤帯の脳室ドレナージの拍動は良好であり流出も認めていた。8時の体位交換後にも、ドレナージ...
事例区分:
事故
事例ID:
A7BD42D07708507E8
報告年:
2015
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
水頭症で入院中の患者。人工呼吸器（CPAP）で呼吸管理中。ウィーニング目的で背面開放座位を医師の指示のもと、看...
事例区分:
事故
事例ID:
A81B17A4A99E24CB9
報告年:
2015
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
発熱、ショックバイタルで救急搬送された。識別診断において尿路感染症、レジオネラ肺炎なども上げられ採尿が必要であ...
事例区分:
事故
事例ID:
A8746DB0D128A26B0
報告年:
2015
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
慢性硬膜下血腫穿孔洗浄術当日。ドレナージ管理し全身状態観察が必要のためモニター監視中。日勤者より不穏行動あるた...
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