事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
12件
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事例区分:
事故
事例ID:
A435C5FAFDD2CF66C
報告年:
2015
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
手術中に腹臥位にて関節鏡を実施後、骨接合を実施するために、腹臥位で手術台に臥床している患者を仰臥位にし、リカバ...
事例区分:
事故
事例ID:
A45013184562CC8DD
報告年:
2015
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
手術目的にて入院。 2日後、手術室入室。全身麻酔管理目的で、挿管実施した。 10：11〜「頚椎後方固定術」開始...
事例区分:
事故
事例ID:
A53A9D4B27A37A074
報告年:
2015
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
全身麻酔をかけたとき、換気不全となり手術中止で帰室し、人工呼吸器管理となった。３日後、日勤からウイニング開始。...
事例区分:
事故
事例ID:
AA075AA36AD3B08F2
報告年:
2015
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
日中より声がけに反応し、手足を動かしていた。そのため、抜管の危険性が有り両手にミトンを着用し抑制帯で、両手を抑...
事例区分:
事故
事例ID:
AAB1D7D292197E112
報告年:
2015
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
腰部脊柱管狭窄症で開窓術を施行した患者。 手術は問題なく終了したが、術後３日目に留置してあるドレーンを抜去した...
事例区分:
事故
事例ID:
ABF03EA8427814053
報告年:
2015
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
褥瘡治療のため、患者は長期に膀胱留置カテーテルが挿入されていた。そのため患者の尿道口にカテーテルの圧迫による皮...
事例区分:
事故
事例ID:
ACA94140D6504571F
報告年:
2015
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
左肘関節脱臼骨折にて左肘関節矯正骨切り術を施行する患者。全身麻酔導入後、尿道口からカテーテルを挿入しバルーンを...
事例区分:
事故
事例ID:
ACFDBC5E426CEC479
報告年:
2015
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
手術時、皮下および関節内にペンローズドレーンを数本留置したが、術後1ヶ月の外来でのレ線で関節内に挿入したドレー...
事例区分:
事故
事例ID:
ADC290FA9955959BD
報告年:
2015
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
気管挿管チューブが少し抜けていたため押し込んだところ、SPO2値90〜92％へ低下、腹部膨満が出現した。
事例区分:
事故
事例ID:
ADE4ED5D291AFC7DD
報告年:
2015
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
深鎮静・気管挿管中の患者のCT検査を終えた直後に、検査ベッドから移送用ベッドへの移動前に、1秒ほど目を離した後...
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