事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
33件
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事例区分:
事故
事例ID:
A07DCD606805EC8DC
報告年:
2015
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
チューブの挿入は問題なく行えたが、体外のストッパーを接続する際にストッパーとチューブが固定されず、体内へ迷走し...
事例区分:
事故
事例ID:
A081D9FEEFD3D4E3F
報告年:
2015
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
気切ガーゼ交換中、突然TVが50台に低下し、SPO2も96%から80%台へ低下した。BVMにて用手換気するが押...
事例区分:
事故
事例ID:
A15C61DD4683E99E4
報告年:
2015
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
１２時頃、ベッド上半座位になっていた患者の身体がずれていたため、医師と看護師２名で仰臥位にした。その直後から人...
事例区分:
事故
事例ID:
A1B4C2D2ADEC34AB0
報告年:
2015
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
胸膜癒着目的で挿入していたドレーンが閉塞したため、処置室でドレーンの入れ替えを行った。挿入後、患者から疼痛の訴...
事例区分:
事故
事例ID:
A1E4382FFF23D4D39
報告年:
2015
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
ベッドサイド訪室時、ガーゼが床に落ちており、ドレーン類を確認。ドレーン類は抜けておらずガーゼ保護する。大切なド...
事例区分:
事故
事例ID:
A28FE0CF2E2D5F9C5
報告年:
2015
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
右内頸静脈から上記目的のためにCVカテーテル及び透析用カテーテル（ブラッドアクセスチューブ）を挿入した。その際...
事例区分:
事故
事例ID:
A2AA6BC8747246CE4
報告年:
2015
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
1.手術室に入室後、硬膜外併用全身麻酔を施行。 2.術中に頚部郭清があるため中心静脈カテーテルを鎖骨下静脈か...
事例区分:
事故
事例ID:
A366859D4B64B0BFF
報告年:
2015
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
1.化学療法2コース目を予定していたため、深夜勤務の看護師が8時20分頃回診に来ていた消化器内科医師へポート針...
事例区分:
事故
事例ID:
A370A8938E8F393C5
報告年:
2015
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
清潔ケアを看護師2名で実施。患者を左側臥位にした時は人工呼吸器は装着したまま、手でカニューレを保持した。患者の...
事例区分:
事故
事例ID:
A389FC0702BB4628F
報告年:
2015
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
人工肛門造設術の術後、独語みられたが、不穏・危険行動出現なく経過していた。術後3日目にS状結腸を固定していたネ...
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