事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A014B8CBAF3CF5FB6
報告年:2015
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
外来よりENBDチューブ留置後、入院。日勤の看護師から、患者には認知症があることと、家人より抑制の同意を得てい...
事例区分:事故
事例ID:A07DCD606805EC8DC
報告年:2015
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
チューブの挿入は問題なく行えたが、体外のストッパーを接続する際にストッパーとチューブが固定されず、体内へ迷走し...
事例区分:事故
事例ID:A299D2EA8FB90C8F1
報告年:2015
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
ALSで人工呼吸器導入中、胆のう炎の診断で内科的治療の既往のある患者。右季肋部痛、発熱のため受診。末梢静脈ライ...
事例区分:事故
事例ID:A3085DEAB204683B2
報告年:2015
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
放射線科で、CATPが終了し、透視室で5FUが注入予定と思っていたが、今回初めて病棟でシリンジポンプを使用し投...
事例区分:事故
事例ID:A33990FAD9A7A4FCB
報告年:2015
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
1.下部胆管癌の患者に、胆管プラスチックチューブステントからメタリックステントに入れ替えをおこなった。 2.そ...
事例区分:事故
事例ID:A3476A2B0BFB2F25A
報告年:2015
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
3ヶ月前にCVポート挿入、CVポート利用しFOLFILINOX投与行っていた。CVポート穿刺時、逆血・生食フラ...
事例区分:事故
事例ID:A366859D4B64B0BFF
報告年:2015
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
1.化学療法2コース目を予定していたため、深夜勤務の看護師が8時20分頃回診に来ていた消化器内科医師へポート針...
事例区分:事故
事例ID:A4DB61148DDD26704
報告年:2015
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
肝切除術後HCUへ入室後、一般病棟に転床するも敗血症ショック等により全身管理と透析目的にてICU入室。入室後は...
事例区分:事故
事例ID:A58CE0E1704275066
報告年:2015
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
右下顎歯肉癌に対して、当院耳鼻咽喉科・頭頸部外科にて、右下顎歯肉腫瘍摘出術・両頚部郭清・腓骨皮弁・気管切開術を...
事例区分:事故
事例ID:A5DCAB9013C62E5F3
報告年:2015
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
CVポートより点滴持続投与中の患者に側管から抗生剤を投与する際、自然滴下で投与開始したが、投与終了時間に訪室せ...