事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A078300C2EAF50A53
報告年:2015
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
患者は意識レベル良好で意志疎通が図れていた。入眠時はRR20回前後/分であったが、覚醒後体動で30回/分に増加...
事例区分:事故
事例ID:A0843515084FC773F
報告年:2015
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
気管内挿管されており、喉頭部に違和感自覚。挿管・人工呼吸器管理中に挿管チューブを自己抜管した。ただちにBVM換...
事例区分:事故
事例ID:A0B711E1A601D1DAD
報告年:2015
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
間質性肺炎のため外来通院中であったが労作時呼吸困難のため緊急入院となった患者。興奮状態が続き,ろれつ難や嚥下が...
事例区分:事故
事例ID:A1B4C2D2ADEC34AB0
報告年:2015
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
胸膜癒着目的で挿入していたドレーンが閉塞したため、処置室でドレーンの入れ替えを行った。挿入後、患者から疼痛の訴...
事例区分:事故
事例ID:A2733612CBEDBE341
報告年:2015
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
(胸腔ドレナージ中、体動よるカニューラの抜去)右葉肺がんにより胸水貯留し、胸水排液のため繰り返し外来にて胸腔穿...
事例区分:事故
事例ID:A27420A4AB1F21D64
報告年:2015
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
胸膜癒着術実施後の胸部CTで、トロッカーカテーテルが肺内に挿入されていることが分かった。
事例区分:事故
事例ID:A2F05058481D2E7F3
報告年:2015
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
胸腔ドレーン挿入中。11時半頃、ドレーン挿入部マーキング・テープ固定ずれなし。皮下気腫なし。昼食前予定検査の胸...
事例区分:事故
事例ID:A370A8938E8F393C5
報告年:2015
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
清潔ケアを看護師2名で実施。患者を左側臥位にした時は人工呼吸器は装着したまま、手でカニューレを保持した。患者の...
事例区分:事故
事例ID:A44F7A03928411DEE
報告年:2015
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
家族付添い中の患者がスピーチカニューレを自己抜去した。
事例区分:事故
事例ID:A6D29ECFD49968373
報告年:2015
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
【発生状況】 17時40分頃に夕方の血糖測定のため訪室し、血糖測定、サクション実施した。 安全帯とミトン使用し...