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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
11件
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事例区分:
事故
事例ID:
A44C711FF774327AA
報告年:
2015
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
1.発熱あり、尿路感染症診断にて抗生物質の点滴治療開始。尿検査と尿量確認のため3回導尿を行う。 2.その後、腹...
事例区分:
事故
事例ID:
A58372E67C4B09490
報告年:
2015
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
5：00 右側臥位で注入開始（看護師） 6：40 注入終了、抵抗や胃瘻部からの漏れなく白湯・エアを注入。胃瘻接...
事例区分:
事故
事例ID:
A74C50A3C2C758284
報告年:
2015
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
気管カニューレ交換時にソフィットフレックス８ＣＦ?Ｓを挿入したがエア漏れが発生するため抜去、ポーテックス8.0...
事例区分:
事故
事例ID:
A9232732711C6654F
報告年:
2015
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
上記疾患、胃瘻造設目的にて入院。構音障害あるが、言語的コミュニケーション可能。共依存的であり、母と離れたくない...
事例区分:
事故
事例ID:
A96DC4F18FB397B72
報告年:
2015
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
神経因性膀胱から腎盂腎炎を発症し、2年前から尿道カテーテルを留置中であった。最終交換日から1週間後の朝、37....
事例区分:
事故
事例ID:
AA83CB43C62A4E372
報告年:
2015
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
意識レベル低下・CO２貯留にて挿管・人工呼吸器管理にて入院になった患者。 入院後からはプロポフォール使用し鎮静...
事例区分:
事故
事例ID:
AB0898EF1573D3308
報告年:
2015
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
抜去後、呼吸困難、脳梗塞が出現した。カテーテル抜去部から空気を血管内に吸引した事による空気塞栓症が考えられた。...
事例区分:
事故
事例ID:
ABF4ED1585827518A
報告年:
2015
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
当院でNPPV導入と在宅調整、気管切開術や声門閉鎖術を検討する方針で入院した。当院入院前、他院で嚥下造影の結果...
事例区分:
事故
事例ID:
ACCBD4E1BC6EFBAFA
報告年:
2015
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
患者本人より「リムホルダーとミトンを外して欲しい。」と訴えがあり，ミトンを除去してリムホルダーのみで行動制限を...
事例区分:
事故
事例ID:
AD5D4AD6A20326D40
報告年:
2015
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
抗てんかん剤投与（状態不変であれば経管栄養投与も）のためニューエンテラルフィーディングチューブ12Ｆｒを約70...
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