事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
15件
各年の事例の一括ダウンロードはこちら
1/2
事例区分:
事故
事例ID:
A1AEB61662101C474
報告年:
2015
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
ＲＡＳＳ：-1〜0身体抑制は行わず経口挿管中。呼吸器離脱に向け呼吸器設定変更段階にあった。肺うっ血による呼吸状...
事例区分:
事故
事例ID:
A29B6AE9D9422C201
報告年:
2015
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
指示を受けた看護師は，蓄尿バッグのチューブ内に尿の流出を確認し，固定水を注入した。固定水注入時患者は若干の疼痛...
事例区分:
事故
事例ID:
A41539B15FAF7ED67
報告年:
2015
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
1.気管切開術施行。6日後、患者にオムツ交換施行した。 2.看護師２名で、体位を整えていたところ、呼吸器のリー...
事例区分:
事故
事例ID:
A57C0453B0DD1C65A
報告年:
2015
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
誤嚥性肺炎にて絶食中であった。高カロリー輸液施行のためCV留置し、翌日から高カロリー輸液開始となる。挿入から5...
事例区分:
事故
事例ID:
A65F4A99FC83C703E
報告年:
2015
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
分時換気量の低下のため確認するとチューブ損傷があった（カフ）。
事例区分:
事故
事例ID:
A670EE16341350F8E
報告年:
2015
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
入院5日目にCVカテーテルが挿入された。初めに右内頸から試みたがうまく行かず、右鎖骨下穿刺に変更した。その際、...
事例区分:
事故
事例ID:
A83F22AFEE2403EEC
報告年:
2015
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
1．病棟で転棟２日目より、日中はトラキオマスク使用し、夜間のみ人工呼吸器装着。前日より夜間も人工呼吸器中止して...
事例区分:
事故
事例ID:
A8F5840793154B78B
報告年:
2015
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
事故当日は、IABPカテーテル留置中であったが、患者自身がティッシュを用いて痰を自己喀出できるよう、身体抑制や...
事例区分:
事故
事例ID:
AAAC408BF629FDE5C
報告年:
2015
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
JMS製の腹膜透析チューブ交換時に、アダプタとチタンコネクターを接続し交換終了した。交換から4ヶ月後に腹膜炎を...
事例区分:
事故
事例ID:
AABED69FD522E4F8F
報告年:
2015
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
ＤＶＴに対するカテーテル治療後、ウロキナーゼを側管に接続し、投与していたところ、ガーゼ汚染があった。確認したと...
▲
page
top